新规实施！事关药店门诊统筹支付标准及额度

　　药店门诊统筹在地方加速推进，又有一地发文，明确其报销比例和支付额度……

　　西安、咸阳确定门诊统筹支付标准

　　近日，西安医保局发布通知，3月1日起，西安市参保职工在门诊统筹定点零售药店也可以报销普通门诊费用了。西安为陕西省第一个支持定点零售药店开通门诊统筹服务的城市。

　　根据此前通知，职工医保门诊统筹待遇设置有起付线，西安市的起付线为200元。简单说就是，参保职工在医疗机构自费部分达到200元后就可以报销普通门诊费用了。

　　西安市规定在职职工门诊统筹支付比例一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。

　　定点零售药店开通职工医保门诊统筹结算后，在门诊统筹定点零售药店的报销比例和一级医疗机构一样，在职职工支付比例70%，退休人员支付比例75%。

　　需要提醒的是，参保人须凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品，发生的费用才可由统筹基金按规定支付。职工门诊统筹一个自然年度最高限额为在职职工2000元，退休人员2500元，定点零售药店与定点医疗机构门诊统筹年度支付限额合并计算。

　　除了西安以外，咸阳医保局3月4日也在官网发布重要通知，为扩大医药服务供给，释放医保改革红利，切实推进职工医疗保险门诊，共济保障机制改革落地实施。即日（3月4日）起，咸阳市1068家定点零售药店，全部纳入为参保职工提供门诊统筹服务。

　　咸阳市职工基本医疗保险参保人员职工凭三级、二级、一级定点医疗机构及社区卫生服务中心、乡镇卫生院门诊处方（纸质处方、电子处方）在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。

　　关于支付额度，通知也明确规定，政策范围内医疗费用年度达到年度起付线260元（可以累计）后，职工在定点药店购药，医保基金支付比例在职职工70%、退休75%，一个自然年度医保基金最高支付限额在职职工1500元、退休职工1700元，定点零售药店与定点医疗机构职工门诊统筹年度支付限额合并计算。

　　地方报销额度各有不同

　　梳理近期各地对“药店纳入门诊统筹”政策发布的相关解释公告可知，各地的统筹基金起付标准、支付限额等各有不同。

　　广东广州

　　2023年退休人员普通门诊最高支付限额为10100元/年，较改革前提高6500元；在职职工最高支付限额为7200元/年，较改革前提高3600元。

　　另外，报销比例也有提高。普通门诊不设起付标准，报销比例提高了5到25个百分点。基层医疗机构（基层中医），在职职工报销比例80%，退休人员报销比例85%；非基层中医医疗机构，专科和其他医疗机构，在职职工报销比例65%，退休人员报销比例70%。

　　内蒙古呼和浩特

　　在呼和浩特市，开通门诊统筹保障后，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

　　一年内参保职工在定点医药机构发生的符合政策的医疗费用超过起付标准的，由统筹基金按比例支付，在职人员在定点零售药店按60%支付，退休人员按70%支付，年度支付限额为2000元。

　　新疆乌鲁木齐

　　3月1日，乌鲁木齐将符合条件的92家定点零售药店纳入门诊统筹结算范围。在职参保职工可享受75%报销，医疗满年限退休职工可享受80%报销，首次起付标准为20元，第二次及以后起付标准为10元，单次最高支付限额分别为200元，年度支付限额3000元。

　　江苏苏州

　　医保门诊统筹待遇的起付标准：在职职工为600元，退休职工为400元。

　　门诊统筹年度最高支付限额为13000元，其中在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店使用。

　　四川宜宾

　　医保门诊统筹待遇的起付标准：在职职工为200元，退休职工为150元。

　　门诊统筹支付年度限额：在职职工为1200元，退休职工为1600元。

　　湖北武汉

　　普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。年度支付限额为：在职人员3500元，退休人员4000元。

　　山西省

　　在职职工每年统筹基金报销1800元、退休人员报销2000元，政策范围内报销比例达到50%以上。

　　在一个自然年度内，在职职工门诊统筹年度最高支付限额为1800元。门诊统筹起付标准按次设定，参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。

　　江西省

　　参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用支付比例为在职人员60%、退休人员65%。个人负担部分按照统筹地区职工医保个人账户使用范围的规定支付。定点零售药店提供的配送服务费用不纳入医保支付范围。

　　一个自然年度内，在职职工门诊统筹基金最高支付额度为1800元。享受职工医保退休待遇的人员门诊统筹基金最高支付额度为2000元。门诊统筹基金支付额度不累积，年末自动清零。

　　哪些药店可以吃到政策“红利”？

　　整体来看，“门诊统筹”政策对药店是相对利好的，但是否能完全弥补个帐减少所失去的收入，还未可知。特别是个帐减少之后，顾客对个账资金的使用会更谨慎，OTC的医保消费将大幅减少。

　　那么，哪些药店可以吃到政策的“红利”呢？

　　从支付比例来看，药店门诊统筹的医保待遇与基层等同，“定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策”。这意味着药店的起付线是最低的，医保报销比例是最高的，最高可以达到90%。

　　但是，药店纳入门诊统筹后，会对医保资金的分配产生了一定压力。改革前，每家药店的医保额度主要是个帐使用的总额度，与统筹基金的关系不大。由于统筹区的门诊统筹药店较少，所以这些药店的医保额度可由医疗机构划拨，以院边店为主，有些直接就是医院自己开设的药店。改革后，统筹基金的额度不仅要分配给其他医疗机构的，还要兼顾每个统筹区的门诊统筹药店（涵盖范围更广）。由此，或许就能大致分出院边店和其他零售药店两大类别了。

　　另外，现在药店对于加入门诊统筹的一大顾虑就是“处方从哪里来？如何能在药店实现流转？”，还有药店人也疑惑，“互联网医院开具的处方能获得门诊统筹报销吗？”

　　对此，国家医保局2月15日发布的《通知》明确，“处方必须来自定点医药机构”，也就是说，非医保定点医疗机构开具的处方无法获得门诊统筹报销。

　　自从互联网医院出现以来，药店一直想通过互联网医疗来获得处方以合规销售处方药。原先这部分费用可以通过个帐获得报销，但随着个帐的缩减，个人用户更倾向于使用门诊统筹资金来获得报销，但这里的处方必须来自定点医疗机构，而不是其他互联网平台，这意味着只有医院的互联网医院才能合规。但医院的互联网医院或许更愿意将病人留在院内消化，其他药店能由此获取的收入将明显缩减。

　　所以，处方流转还有赖于建成全国统一的医保信息平台，让定点医疗机构的电子处方顺畅流转到定点零售药店”。但事实上，这样的流转体系其实更利好院边店，因为与医疗机构能建立长期合作关系的主要集中在院边店，院外的其他药店很难能够承接到外流的处方。

　　顺着这个思路推导，或许未来整个药品零售市场将分为与医院有更多合作联接的院边店和其他零售药店。院边店主要承接部分高值耗材和药品，虽然营收较高，但由于缺乏议价优势，毛利会偏低，利润较少。

　　由于医保个帐的减少和对骗保的打压，其他零售药店将越来越减少对医保的依赖，日趋向大健康方向发展，主要销售高毛利的大健康产品和OTC药品，以自费用户为主，虽然单店营收不高，但也能保持一定的净利润。

　　不过，后续门诊统筹政策的实施效果具体如何，还要看更多一线药店人的反馈。