国家医保局：2022年飞检这48家大三甲、民营医院

　　6月13日，国家医保局发出《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》，通报了2022年在全国范围内组织医保基金飞行检查（简称“飞检”）情况。全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检。

　　《公告》上所提及的华中科技大学同济医学院附属同济医院，2022年该院曾因骨科存在医保违规结算被重罚过，引起行业的高度关注。

　　2022年度医保飞检定点医疗机构列表如下，共48家医院。

　　这48家医院分布在23个省区市，包括广东、湖北、江苏、浙江等医疗资源较为发达的省份，以及河南、湖南等中部省份，也覆盖了青海、西藏、内蒙等西部少数民族地区。被抽检的医院数量，绝大多数都是2家，青海4家，湖北和西藏均为3家。

　　被抽检的医院，大多数都是当地较为知名，甚至全国知名的大型三甲医院，比如广东的省人民医院、中山大学附属第一医院，湖北的华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉大学中南医院江苏的省人民医院、南京鼓楼医院，浙江的浙大附二医院等。

　　也有一些民营医院，比如武汉亚洲心脏病医院、长春圣心积善医院、济南威高肾科医院等专科医院。

　　2022年飞检公告显示，飞检组抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。

　　其中，重复收费、超标准收费、分解项目收费，这48家医院都存在此类问题，这是医保基金违规使用的“重灾区”，据上一年度《2021年度医保基金飞行检查情况公告》，也可发现重复收费、超标准收费、分解项目收费现象极为突出。

　　46家医院（仅有2家幸免）存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的问题，也是需要严厉监管的；

　　此外，43家医院存在不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，39家医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药的问题......种种违法违规行为，都是监管部门严厉看管的领域。

　　2022年5月，国家医保局发布2022年医保飞检工作通知，将检查时间的范围框定为2020年1月1日以来的医保基金使用情况。追溯飞检、“倒查两年半”传递出十分强烈的监管信号。

　　此后，媒体也曝光一些定点医疗机构因违规被医保部门罚款的案例

　　据信用中国官网2023年3月24日消息，中南大学湘雅医院因重复收费、超标准收费等被长沙市医疗保障局罚款超248万元。处罚内容显示，中南大学湘雅医院因重复收费、超标准收费、串换收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医保基金损失约121.69万元。

　　2023年2月，上海市医保局接连发布16则行政处罚公示，被处罚的16家医院中，除了区级二甲医院、民营医院、还有7家三甲医院，其中不乏实力靠前的大三甲，罚款金额在数万到数十万不等，最多的一家三甲医院罚款达52.2万元。

　　2023年是强化基金监管、打击医保骗保的一年

　　2023年4月，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门联合发布《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》。据《方案》显示，此次整治工作将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；还将聚焦重点药品、耗材，运用现有的医保大数据对2022年医保费用排名靠前的重点品种进行监测。

　　《方案》列出了4份医保费用靠前的重点产品名单，包括30个西药、30个中成药、30个中药饮片和30个高值耗材。共120个产品被纳入其中。

　　5月15日，国家医保局发出公告，公布了该局组织编制的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“两库体系”），“两库体系”的公布及实施，意味着医保基金智能审核和监控在全国层面有了统一的规范框架。

　　在此框架下，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。这对基金强化监管，打击“骗保”，在技术、政策层面起到了完善作用。

　　79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。

　　5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）正式公布。《实施意见》指出，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

　　做实常态化监管，一是推进飞行检查常态化，推进专项整治常态化，三是推进日常监管常态化，四是推进智能监控常态化，五是推进社会监督常态化。其中，强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。