北京市医疗保证行政查看、行政强制裁量基准

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行使层级

1

对用人单元和团体恪守医疗保险司法、律例环境进行监视查看

用人单元和相关团体

1.检查用人单元依照规则操持挂号、报告应交纳的医疗保险、生养保险费，按要求交纳医疗保险、生养保险费的环境；

2.检查用人单元树立和欠缺规章轨制，按月见告休息者交纳医疗保险、生养保险用度明细环境；

3.检查用人单元其他恪守医疗保险司法、律例环境。

现场查看与非现场查看

根据《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国休息法》《中华人平易近共和国休息合同法》《社会保险费征缴暂行条例》《社会保险费征缴监视查看方法》《北京市人为付出规则》等规则，查看用人单元和团体是否恪守医疗保险司法、律例规则。

按年度展开，抽查比例同年度行政执法查看筹划。

市级、区级

2

对医疗救助的监视查看

医疗救助职员

1.检查医疗救助职员恪守医疗保险司法、律例环境；

2.检查医疗救助职员是否存在骗取医疗救助资金、物质或许服务的行动。

现场查看与非现场查看

根据《社会救助暂行方法》等规则，查看医疗救助职员是否恪守医疗保险司法、律例规则。

按年度展开，抽查比例同年度行政执法查看筹划。

市级、区级

3

对医疗保证基金使用进行监视查看

定点医药机构、参保职员、医疗保证包办机构

1.检查定点医疗机构医疗保证基金付出的诊疗名目、测验名目、药品耗材、服务举措措施是否契合医疗保证基金相关政策；

2.检查定点批发药店医疗保证基金付出的药品耗材是否契合医疗保证基金相关政策；

3.检查定点医药机构是否依照医疗保险司法、律例规则，树立医疗保证基金使用外部治理轨制，保存、传输、地下医疗保证基金使用信息；

4.检查定点医药机构其他医疗保证基金收入的行动是否契合医疗保险司法、律例规则；

5.检查参保职员用度产生环境依照数据监管规定（用度、频次等）进行筛查、比对；

6.检查医疗保证包办机构恪守医疗保险司法、律例环境。

现场查看与非现场查看

根据《中华人平易近共和国社会保险法》《医疗保证基金使用监视治理条例》，查看定点医药机构、参保职员、医疗保证包办机构是否恪守医疗保险司法、律例规则。

按年度展开，抽查比例同年度行政执法查看筹划。

市级、区级

序号

行政强制事项

强制工具

强制品种

（方式）

强制根据

实用前提

实用法式

行使

层级

1

对逾期仍未交纳或许补足医疗保险费和生养保险费的用人单元进行划拨

用人单元

行政强制执行：划拨贷款、汇款

《中华人平易近共和国社会保险法》（2018年中华人平易近共和国主席令第25号）第六十三条第二款 用人单元逾期仍未交纳或许补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查问其贷款账户；并可以申请县级以上无关行政部分作出划拨社会保险费的决议，书面关照其开户银行或许其他金融机构划拨社会保险费。用人单元账户余额少于该当交纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单元提供包管，签署延期缴费协定。

1.用人单元未按时足额交纳医疗保险费和生养保险费，医疗保险费和生养保险费征收机构责令其限日交纳或许补足；

2.用人单元逾期仍未交纳或许补足医疗保险费和生养保险费；

3.医疗保险费和生养保险费征收机构向银行和其他金融机构查问其贷款账户；

4.医疗保险费和生养保险费征收机构申请县级以上无关行政部分作出划拨医疗保险费和生养保险费的决议。

1.催告；

2.作出划拨决议；

3.投递当事人，书面关照银行或其它金融机构。

市级、区级

2

对能够被转移、隐匿或许灭失的根本医疗保险基金相关材料进行封存

定点医药机构、参保职员、医疗保证包办机构、用人单元

行政强制步伐

《医疗保证基金使用监视治理条例》（2021年中华人平易近共和国国务院令第735号）第二十七条 第五项 对能够被转移、隐匿或许灭失的材料等予以封存。

1.医疗保证行政部分对能够被转移、隐匿或许灭失的材料，无奈以后行挂号保管步伐加以证据顾全，采用封存步伐；

2.有下列情景之一的，医疗保证行政部分该当实时作出解除封存决议：

（一）当事人没有守法行动；

（二）封存的材料与守法行动有关；

（三）对守法行动曾经作出处置决议，不再必要封存；

（四）封存刻日曾经届满；

（五）其他不再必要采用封存步伐的情景。

解除封存该当立刻退还材料，并由办案职员和当事人在材料清单上署名或许盖印。

1.采用或许解除封存步伐的，该当经医疗保证行政部分担任人同意。环境紧迫，必要就地采用封存等行政强制步伐的，执法职员该当在二十四小时外向医疗保证行政部分担任人申报，并补办同意手续。医疗保证行政部分担任人以为不该当采用行政强制步伐的，该当立刻解除；

2.医疗保证行政部分施行封存等行政强制步伐该当按照《中华人平易近共和国行政强制法》规则的法式进行，并就地交付施行行政强制步伐决议书和清单；

3.封存的刻日不得超过三旬日；环境简单的，经医疗保证行政部分担任人同意，可以缩短，然则缩短刻日不得超过三旬日。缩短封存的决议该当实时书面见告当事人，并阐明理由。

市级、区级