三部分对于 树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见

　　医保发〔2024〕23号

 

　　国度医保局国度卫生安康委国度药监局对于

 

　　树立定点医药机构相关职员医保付出资历

 

　　治理轨制的指导意见

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医保局、卫生安康委、药监局：

 

　　为贯彻落实党的二十届三中全会精力，依照《中华人平易近共和国医效法》、《医疗保证基金使用监视治理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第2号，以下简称“2号召”）、《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第3号，以下简称“3号召”）等司法律例要求，现就树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制提出如下意见。

 

　　一、明白治理工具

 

　　治理工具为定点医药机构波及医疗保证基金使用的相关职员，次要包含两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员，以及定点医疗机构担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员；二是定点批发药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的次要担任人（即药品运营允许证上的次要担任人）。相关职员依照其执业（待业）的定点医药机构与医疗保证包办机构签署的服务协定，即得到医保付出资历（不波及行政允许准入和事先立案），为参保人提供医药服务，并归入医保监管范畴。相关职员该当依照医疗保证服务协定商定，作出并实行服务许诺。服务许诺应包含恪守司法律例和服务协定使用医保基金，许诺为参保人提供合理、需要的医药服务，平安、高效、合规使用医保基金，严守诚信准绳，不参加欺诈骗保等外容。

 

　　二、压实治理义务

 

　　国度医疗保证局指导和推进各级医疗保证部分展开相关职员医保付出资历治理任务，开辟建设相关职员医保付出资历治理模块，欠缺智能审核和监控规定，明白相关治理要求，健全任务尺度和信息化治理对象。

 

　　各省级、地市、县级医疗保证行政部分担任兼顾推动并规范本行政区域相关职员医保付出资历治理任务，增强对医疗保证包办机构落实付出资历治理任务的监视查看。各省级医疗保证部分应依据理论环境组织订定施行细则，进一步细化记分根据、记分细则、暂停刻日、修复机制等，在压实定点医疗机构义务根底上，分步调稳当施行，三年内逐渐将相关义务职员归入记分担理，确保安稳落地。摸索将相关职员医保付出资历治理归入医疗保证信誉治理系统。各省级医疗保证行政部分应将本省施行细则和年度记分、暂停、终止环境报国度医保局立案。

 

　　各级医疗保证包办机构担任定点医药机构医保付出资历治理详细施行任务，增强医保基金审核结算治理。对守法或违背服务协定的定点医药机构的相关义务职员，在对定点医药机构作出行政处罚或协定处置的根底上，由作出处置的部分认定相关义务职员的义务（即作出行政处罚后由行政部分认定相关义务职员的义务，作出协定处置后由包办机构认定相关义务职员的义务），依据行动性子和负有义务水平等对相关义务职员进行记分，当记分到达一定分值，暂停或终止相关义务职员医保付出资历和用度结算。

 

　　各级卫生安康主管部分实行行业主管义务，增强对医疗机构、医务职员及医疗服务行动的监视指导，依法对医保部分移送的定点医疗机构相关职员的记分和处置环境进行后续处置。

 

　　各级药品监视治理部分落实属地监管义务，增强对本行政区域内定点批发药店药品贩卖行动的监视查看，依法对医保部分移送的定点批发药雇主要担任人记分与处置环境波及违背《中华人平易近共和国药品治理法》的行动进行查询拜访处置。

 

　　定点医药机构要压实主体义务，树立定点医药机构外部治理轨制，落实对波及医疗保证基金使用相关职员的治理要求，展开医疗保证相关司法律例和政策的学习，组织相关职员通过签订许诺书等模式作出服务许诺，确保相关职员知晓并恪守服务许诺，并督匆匆指导相关职员恪守司法律例和服务协定。鼓舞定点医药机构将相关职员医保付出资历治理与年度稽核、外部传递等激励约束治理轨制挂钩。

 

　　三、欠缺治理流程

 

　　各级医疗保证包办机构该当树立健全协定治理、挂号立案、服务许诺、记分担理、挂号立案状态保护、医保结算等医保付出资历治理流程，增强基金审核结算全流程治理。

 

　　定点医药机构在全国医疗保证信息营业编码尺度数据库动静保护窗口保护本机构相关职员信息，进行挂号立案（附件1），取得国度医保相关职员代码（通过“贯标”已实现），新增相关职员或挂号立案信息产生变动的该当实时保护更新，造成“一医一档”，并向医务职员开放挂号立案状态、记分等环境查问。由挂号立案状态正常的相关职员为参保人提供医药服务，其执业（待业）的定点医药机构按规则报告医保用度；挂号立案状态异常的相关职员为参保人提供的医药服务，医保用度不予结算。定点医药机构应答相关职员进行无效标识，在一定范畴内地下，既起到警示其他医务职员的作用，又确保参保人及其家眷在医疗服务进程中充沛知晓，防止引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。

 

　　医疗保证包办机构对相关职员违背服务协定、违反服务许诺的行动，可参照记分尺度对相关义务职员记分（附件2），实时将记分环境传递相关义务职员地点定点医药机构（含多点执业、待业的定点医药机构）。昔时度内记分累计到达一定分值后，依照服务协定商定，暂停或终止相关义务职员付出资历和医保用度结算，对担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员暂停或终止其从事医疗用度和医保结算审核任务，并依照医疗机构相关规则赐与响应处置。定点医药机构、医疗保证包办机构该当实时对已记分和暂停、终止医保付出资历的相关义务职员展开发言、揭示，组织政策律例和医保常识培训，按期组织专家审议相关义务职员的整改步伐，对踊跃改过、被动参加本机构医保存理任务的相关职员可以采用减免记分、缩减暂停或终止刻日等修复步伐。

 

　　四、疏通贰言申诉渠道

 

　　各级医疗保证部分该当疏通贰言申诉渠道，受理定点医药机构及其相关职员对记分成果、挂号立案状态动静保护贰言提出的陈说、申辩，明白回答、修正时限，依法保护相关义务职员正当权柄。该当树立健全争议处置机制，对存在争议的业余成绩，应交由第三方业余机构或专家组进行评价鉴定，确保公道公正合理。

 

　　五、增强监视治理步伐

 

　　各级医疗保证包办机构该当将定点医药机构相关职员医保付出资历治理环境归入服务协定治理、年度稽核范畴及医药机构诚信治理系统，对一个自然年度内挂号立案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视环境采用响应惩办步伐。实时向本级医疗保证行政监管部分报送定点医药机构相关职员的记分与处置环境。

 

　　各级医疗保证行政部分该当将相关职员医保付出资历归入监管，增强对医疗保证包办机构的监视治理，规范指导包办机构做好定点医药机构医保付出资历治理任务。实时将定点医疗机构、定点批发药店波及医疗保证基金使用的相关职员的记分与处置环境传递同级卫生安康主管部分、药品监管部分。药品监管部分按期将查处的批发药店守法行动传递同级医疗保证行政部分，医保包办机构根据规则采用无效步伐规范相关批发药店医保付出资历治理。

 

　　鼓舞社会力气参加相关职员医保付出资历治理任务，发动行业协会组织等力气普遍参加，集思广益，发扬各自劣势，匆匆进造成社会共治格式。

 

　　各级医疗保证部分要增强组织保证，做好政策鼓吹解读和言论领导任务，确保稳当推动。2024年以政策鼓吹、学习等筹备任务为主，2025年正式施行。已展开付出资历治理的地域，要依照本意见欠缺政策，2年内过渡到本意见的框架内。

 

　　附件：1?挂号立案及挂号立案状态保护

 

　　2?记分规定（2024年版）（保举）

 

　　国度医保局

 

　　国度卫生安康委

 

　　国度药监局

 

2024年8月23日

 

附件1挂号立案及挂号立案状态保护

 

定点医药机构通过全国医疗保证信息营业编码尺度数据库动静保护窗口，保护本机构相关职员信息，实现挂号立案。挂号立案内容包含：医保相关职员代码、姓名、医药机构称号及代码、医保区划、执业类型、执业种别、执业范畴、业余技术职务、挂号立案状态等。

 

　　【挂号立案要求】定点医药机构按以下要求对相关职员进行挂号立案：

 

　　（一）挂号立案应做到信息全面、实时精确、动静更新；

 

　　（二）定点医药机构该当通过动静保护窗口，对已作出服务许诺的医保相关职员展开挂号立案相关任务，并取得全国同一的医疗保证信息营业编码；

 

　　（三）经相关行政部分允许多点执业的医师该当别离由其执业地点定点医疗机构进行挂号立案。医师执业机构产生变动的，要按规则法式从新进行挂号立案；

 

　　（四）相关职员与地点定点医药机构因解除休息合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（待业）或未在岗任务的，定点医药机构该当实时在动静保护窗口进行信息更新；

 

　　（五）挂号立案暂停状态刻日已满，复原挂号立案；

 

　　（六）终止后契合相关前提从新挂号立案。

 

　　【挂号立案状态】挂号立案状态包含：正常、暂停、终止。

 

　　相关职员经初次挂号立案，挂号立案状态即为正常。定点医药机构该当依据包办机构记分成果，对相关职员的挂号立案状态进行为态保护。

 

　　【挂号立案状态利用】定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规则向包办机构报告医保用度。

 

　　（一）挂号立案状态正常的相关职员可以正常展开波及医保基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（待业）的定点医药机构按规则向包办机构报告医保用度；

 

　　（二）挂号立案状态暂停的相关义务职员暂停期内提供服务产生的医保用度不予结算，急诊、挽救等特别情景除外；

 

　　（三）挂号立案状态终止的相关义务职员，终止其提供服务产生的医保用度结算；

 

　　（四）挂号立案状态暂停或终止的相关义务职员，不影响其依照《中华人平易近共和国医效法》《护士条例》《执业药师注册治理方法》等相关规则展开执业运动。定点医药机构要妥当做好任务交接，不得影响参保职员正常就医和医保用度结算。

 

　　【挂号立案状态联动】在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的挂号立案状态也同时为暂停或终止。

 

　　定点医药机构或部分（科室）被中断医保协定、中断（责令暂停）波及医疗保证基金使用的医疗服务，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为暂停；定点医药机构被解除服务协定，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为终止。相关职员对守法违规行动不负有义务的，挂号立案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（待业）。

 

【挂号立案状态复原】挂号立案状态暂停、终止期满后，经相关职员提出申请，并通过包办机构评价，由医药机构保护为正常状态。

 

附件2记分规定（2024年版）

 

（保举）

 

　　国度医保局依据记分规定执行环境，在坚持总体稳定的条件下动静调整。记分在一个自然年度内累加盘算，下一个自然年度自动清零。记分品位分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在统一次监视查看中，发现波及医疗保证基金使用的相关义务职员有分歧类型守法违规行动的，应别离记分，累加分值。统一守法违规行动波及分歧负面情景的，按最高分值记分，不别离记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积盘算。记分以行政处罚、协定处置作出时为记分时点。应综合思索守法违规行动波及医保基金金额、行动性子、波及相关职员数目等因素，对波及金额较高、性子较顽劣相关义务职员进行记分。

 

　　【记1—3分情景】波及医疗保证基金使用的相关义务职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平，每次记1—3分：

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构违背服务协定遭到医保包办机构协定处置，协定处置方式包含：以2号召第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构依照协定商定付出守约金”、3号召第三十五条第（三）款“要求定点批发药店依照医保协定商定付出守约金”，该职员负有义务的；

 

　　（二）执行药品耗材集中带量推销政策中，公立医疗机构相关职员无合法理由超过规则要求使用低价非中选产物，被医保部分传递的；

 

　　（三）其他应记1—3分的情景。

 

　　【记4—6分情景】波及医疗保证基金使用的相关义务职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平，每次记4—6分：

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构或科室波及违背医疗保证相关司法律例，遭到医疗保证行政部分根据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该职员负有义务的；

 

　　（二）其他应记4—6分的情景。

 

　　【记7—9分情景】波及医疗保证基金使用的相关职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平，每次记7—9分：

 

　　（一）为非挂号立案相关职员，或挂号立案状态为暂停、终止的相关义务职员冒名提供医保用度结算的；

 

　　（二）其他应记7—9分的情景。

 

　　【记10—12分情景】波及医疗保证基金使用的相关职员呈现以下负面情景，一个自然年度内，依据行动性子和负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平，每次记10—12分：

 

　　（一）相关职员地点定点医药机构或科室波及违背医疗保证相关司法律例，遭到医疗保证行政部分根据《条例》第四十条作出行政处罚，该职员负有义务的；

 

　　（二）被行业主管部分刊出注册、撤消或撤销卫生业余技术资历证书或执业证书的；

 

　　（三）其他应记10—12分的情景。

 

　　【义务认定准绳】对相关义务职员负有普通义务、紧张义务、次要义务的义务水平认定遵循以下准绳：

 

　　普通义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起合营作用的相关义务职员。

 

　　紧张义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起被动作用的相关义务职员。

 

　　次要义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起决议作用的相关义务职员。

 

　　对统一医保基金使用守法违规负面情景负普通义务者、紧张义务者、次要义务者应按对应记分品位内从低到高记分。对被动交卸环境、照实阐明成绩、被动挽回损失、打消晦气影响的相关义务职员，可在统一记分品位内从轻记分或加重一档记分。对逼迫或唆使别人守法违规、拒不合营、存在客观成心、拒不改过的相关义务职员，可在统一记分品位内从重记分或减轻一档记分。

 

　　【记分成果利用】定点医药机构该当依据包办机构作出的记分成果和暂停、终止处置步伐，对波及医疗保证基金使用的医务职员采用响应治理步伐：

 

　　（一）一个自然年度内记分到达9分，挂号立案状态该当保护为暂停，刻日为1个月以上6个月以下；

 

　　（二）一个自然年度内记分到达12分，挂号立案状态该当保护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次挂号立案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次挂号立案。

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