国度医保局对于规范医保药品外配处方治理的关照

　　医保办函〔2024〕86号

　　国度医疗保证局办公室对于

　　规范医保药品外配处方治理的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　为更好保证参保人就医购药，近年来国度全面部署树立职工医保门诊共济保证机制、健全欠缺城乡住民“两病”用药保证机制、支持会商药品“双通道”供给，同步放慢医保电子处方中间建设，取得踊跃成效。但近期国度医保局组织的专项航行查看发现，一些定点医疗机构和定点批发药店外配医保药品处方治理集约，虚伪处方、超量开药等征象屡有产生，侵害参保人正当权柄，威逼医保基金平安，亟需增强外配处方规范治理。各地要粗浅剖析黑龙江省哈尔滨市部门药店欺诈骗保的典型案例，全面增强处方流转全流程监管，严格袭击虚伪处方欺诈骗保行动。现就进一步规范医保药品外配处方治理关照如下。

　　一、规范定点医疗机构处方外配服务

　　各地医保部分要指导定点医疗机构依照相关要乞降医保协定商定装备诊疗所需药品，临时无奈装备但确需使用的，该当为参保人提供需要的处方外配服务并增强治理。已上线医保电子处方中间的兼顾地域，定点医疗机构应通过电子处方中间提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，不便老年人等有需求的参保人持纸质处方返回定点批发药店购药。暂未上线医保电子处方中间的兼顾地域，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师署名并加盖外配处方公用章后无效。定点医疗机构要将波及参保人的一切外配处方（纸质处方复印）留存备查，保管刻日不少于2年。纸质处方应由定点医疗机构依照相关部分规则的尺度和格局印制，并在前记部门进行间断编号，保障处方编号的独一性、可辨认性。定点医疗机构要按期汇总阐发波及参保人的外配处方环境，发现医务职员处方行动不规范的予以揭示、批判和教育，发现参保人冒名开药、反复开药、超量开药或应用医保报销报酬转卖药品的，实时向本地医保部分举报。

　　二、增强定点批发药店外配处方治理

　　定点批发药店为参保人调度外配处方时，应认真查看处方的真实性、正当性、规范性，核准处方用药信息、无效期等以及参保人信息，发现成绩的可以回绝调度，并实时向本地医保部分反映存疑外配处方线索。已上线医保电子处方中间的兼顾地域，定点批发药店应通过医保电子处方中间下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调度，电子处方存档备查。暂未上线医保电子处方中间的兼顾地域，参保人使用纸质处方的，定点批发药店核验调度后该当按规则留存处方，按期提交兼顾地域医保部分查看，纸质处方保管刻日不少于2年。定点批发药店应依照医保部分对于药品追溯码无关规则，利用药品追溯码，确保调度外配处方药品可追溯。

　　三、强化医保药品处方流转治理

　　准绳上，定点批发药店凭本兼顾地域定点医疗机构外配处方贩卖的药品，契合规则的可以归入医保兼顾基金付出范畴，暂不承受本兼顾地域以外的医疗机构外配处方。各地医保部分要认真落实《国度医疗保证局对于印发〈定点医疗机构医疗保证服务协定范本〉的关照》（医保发〔2024〕22号）要求，将医保药品外配处方治理环境归入协定治理范围，压实定点医药机构治理义务。兼顾地域医保部分要增强外配处方日常审核，按期组织定点医疗机构与定点批发药店外配处方之间“对账”，发现守法违规成绩，依照相关规则进行协定处置、行政处罚、移送法律机关等。对外配处方量多、金额较年夜或数据异常动摇的定点医药机构要重点增强政策指导和监视查看。

　　四、放慢推动电子处方中间建设

　　各地要依托全国同一的医保信息平台，放松部署利用医保电子处方中间功效，连通医保包办机构、定点医疗机构、定点批发药店，确保电子处方顺畅流转。自2025年1月1日起，装备“双通道”药品的定点批发药店均需通过电子处方中间流转“双通道”药品处方，不再承受纸质处方。特别环境必要缩短纸质处方使用光阴的，由兼顾地域报省级医保部分批准，并向国度医保局立案，缩短光阴不超过3个月。医保电子处方中间与智能监管子体系无效衔接。

　　五、集中展开医保外配处方使用专项管理

　　兼顾地域医保部分要将查看定点医疗机构和定点批发药店外配处方环境归入袭击欺诈骗保相关行为，2024年12月尾前，针对门诊慢性病和特别病保证、城乡住民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、用度年夜、欺诈骗保危险高的开方药品展开专门查看。依托年夜数据阐发，做到纸质处方使用量年夜的必查，单个处方开药剂量年夜的必查，统一参保人反复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数目年夜的必查。查看发现的定点医药机构和参保人守法违规成绩，要依法依规快查快处。要增强参保人的安康和法治教育，坚决袭击医患同谋欺诈骗保，对参加欺诈骗保的参保人要综合采用信誉评估、削减医保服务便当度等方式予以教育和惩戒，支持各地摸索恰当调整欺诈骗保参保人的医保报酬。对存在违规守法成绩的，依法追究响应义务。

　　各地要高度看重全面增强医保药品外配处方治理任务的紧张意义，督匆匆指导定点医疗机构和定点批发药店按要求做好医保电子处方中间接入和外配处方治理，同步加年夜相关政策鼓吹和典型案例曝光，领导参保人踊跃合营，造成优越任务气氛。任务中遇有严重环境，实时向国度医保局申报。

　　特此关照。

　　国度医疗保证局办公室 2024年10月16日

　　（被动地下）