《对于进一步明白根本医保报酬保证无关政策的关照》政策解读

　　一、对于职工医保退休

 

　　一是明白退休享用的光阴。职工医保缴费年限到达我省和兼顾地域规则的年限，自操持退职转退休手续次月起，团体不再交纳职工根本医疗保险费，依照规则享用退休职员的医保报酬。

 

　　例如：参保职员在2025年3月操持职工医保退休手续，那么他在2025年4月开端享用职工医保退休报酬。

 

　　二是明白不操持退休手续的处置方式。未按规则操持退职转退休手续的，不享用退休职员的医保报酬。

 

　　例如：参保职员在2025年3月曾经到达法定退休年龄，然则到2025年6月才来操持职工医保退职转退休手续，那么他在2025年7月能力享用职工医保退休报酬。

 

　　三是明白不够退休年限的处置方式。职工根本医疗保险缴费年限未到达我省和兼顾地域规则年限的，可以按兼顾地域政策持续缴费至规则年限或按规则一次性趸交后，享用退休职员的医保报酬。

 

　　例如：参保职员在2025年3月到达法定退休年龄，然则缴费年限达不到规则，那么他可以选择一次性补缴后操持退休手续，也可以依照兼顾地域规则持续缴费，直到缴费年限知足退休前提后再操持退休手续。

 

　　二、对于职工医保补缴

 

　　一是明白应参保缴费然则未参保挂号职员补缴政策。职工或用人单元因各类起因未进行参保挂号的，补缴职工医保用度时该当提供休息合同及人为发放表等能确定休息关系的证实资料。补缴基数由医保部分依照操持补缴手续时兼顾地域使用的全口径城镇单元待业职员月均匀人为确定，且团体应缴部门与用人单元应缴部门需同时交纳。

 

　　例如：张某2020年3月-2020年9月在某企业上班，然则其时没有操持参保挂号也没有按规则交纳职工医保用度，要是他2025年6月想补齐2020年3月-2020年9月该当参与职工医保时代的用度，他必要提供在该企业任务时代的休息合同、人为发放表等能确定休息关系的证实资料至医保部分，由医保部分依照2025年6月使用的全口径城镇单元待业职员月均匀人为作为缴费基数，再依照团体和单元合计8.8%的费率，盘算该当补缴的费额。

 

　　二是明白已参保挂号然则欠缴用度职员的补缴政策。职工已参保挂号但未缴费，且未操持停保所发生的欠费补缴，属于2023年7月1日前发生的欠费，该当先向医保部分报告并经其审定天生补缴费额；2023年7月1日及当前发生的欠费，由税务征缴体系天生补缴费额。

 

　　例如：张某2024年8月-2024年12月已参保但未缴费，也没有操持停保，那么他的欠缴金额将以税务征缴体系盘算的金额为准。

 

　　三、对于机动待业职员参保及退费

 

　　一是明白机动待业职员缴费方式。机动待业职员该当按年一次性交纳整年用度。停保后转为机动待业参保的，可以停保次月一次性缴费至昔时的12月31日。机动待业职员昔时已参与住民医保并缴费的，不得半途再以机动待业职员身份参与昔时职工医保。

 

　　例如：

 

　　1.张某2025年想以机动待业职员身份参与职工医保，且无住民医保缴费记载，那么不管他2025年何时来申请参保，应交纳整年用度。

 

　　2.张某2025年2月至2025年10月在企业参与了职工医保，10月停保，要是他被迫以机动待业职员身份参保，医保部分向税务部分传送2025年11月肇端的费款所属期。

 

　　3.张某2025年曾经参与住民医保而且缴费，那么张某即便操持住民医保停保，也不克不及在2025年以机动待业职员身份参与职工医保。

 

　　二是明白机动待业职员退费情景。机动待业职员按年度一次性交纳职工医保费当前，随单元参与职工医保的，可申请一次性退回反复交纳的参保用度；今年度内已操持医保退休手续的，可申请退回操持医保退休手续次月起的参保用度。

 

　　例如：张某2025年以机动待业职员身份交纳了整年职工医保用度，他在2025年9月找到任务并从9月参与职工医保，那么他可以申请退回反复交纳的2025年9月-2025年12月的机动待业职员医保用度。

 

　　四、对于年夜学生参保

 

　　一是明白年夜学生退学昔时参保成绩。新退学的年夜学生在退学前已在我省参与住民医保并缴费的，昔时持续在退学前参保地享用住民医保报酬；退学前未在我省参与住民医保或未缴费的，在退学后参与学籍地城乡住民医保，不设报酬等候期间接享用医保报酬。

 

　　二是明白年夜学生退学次年起至卒业参保成绩。年夜学生退学后次年起在学籍地参与城乡住民医保的，可在学籍地享用住民医保报酬直至卒业昔时的12月31日。

 

　　三是明白享用医疗救助报酬的年夜学生参保成绩。享用医疗救助报酬的年夜学生准绳上在救助身份认定地参与住民医保。

 

　　五、对于职工缴费年限互认

 

　　一是明白缴费互认准绳。职工医保在省内的视同缴费年限和理论缴费年限全省互认。职工医保理论缴费年限与省外理论缴费年限互认范畴，由兼顾地域自行确定。

 

　　二是明白武士缴费年限互认规则。武士服现役年限视同职工医保缴费年限，与退伍前和加入现役后参与职工医保的缴费年限归并盘算。

 

　　六、对于职工医保之间转移接续

 

　　一是中止缴费3个月以内的，报酬可追溯。操持转移接续的职工医保参保职员（含以机动待业职员身份参与职工医保职员），中止缴费3个月（含）以内的，可按转上天规则操持职工根本医疗保险费补缴手续，补缴后不设报酬享用等候期，中止时代的报酬可按规则追溯享用。

 

　　二是中止超过了3个月的，必要设定等候期。因各类起因中止缴费3个月以上的，根本医疗保险报酬按规则执行，报酬享用等候期为3个月。

 

　　例如：

 

　　1.张某2025年1月-2025年9月参与职工医保，2025年10月、11月、12月未参保缴费，2026年1月又复原参保缴费，那么他可以从2026年1月起享用职工医保报酬，要是他补缴2025年10月-12月的医保用度，那么2025年10月-12月的医保报酬可以追溯。

 

　　2.张某2025年1月-2025年9月参与职工医保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未参保缴费，2026年2月又复原参保缴费并间断参保，不管他是否选择补缴2025年10月、11月、12月、2026年1月的用度，他都有三个月报酬等候期，从2026年5月起享用职工医保报酬。

 

　　七、对于职工医保与住民医保之间切换参保身份

 

　　一是中止3个月以内的，报酬可追溯。参保职员已间断2年（含2年）以上参与根本医疗保险的，因待业等团体状态变动退职工医保（含以机动待业职员身份参与职工医保）和住民医保间切换参保关系的，且中止缴费3个月（含）以内的，可按转上天规则操持根本医疗保险费补缴手续，补缴后不设报酬享用等候期，缴费当月即可在转上天按规则享用报酬，中止时代的报酬可按规则追溯享用。

 

　　二是中止超过3个月的，设定等候期。中止缴费3个月以上的，根本医疗保险报酬按规则执行，报酬享用等候期为3个月。

 

　　例如：

 

　　1.张某2024、2025年参与了城乡住民医保，2026年1月开端参与职工医保，那么他可以从2026年1月起享用报酬。

 

　　2.张某2024年没参与任何医保，2025年参与了住民医保，2026年1月开端参与职工医保，那么他从2026年4月起享用职工医保报酬，起因为他没有间断2年参与根本医保，等候期3个月。

 

　　八、对于间接结算与零星报销

 

　　一是该当间接结算的必需间接结算。除波及第三方义务等基金不予付出或无奈完成间接结算的医疗用度外，参保职员在定点医药机构产生的医疗用度该当间接结算。医保信息体系可完成间接结算而未结算的，参保职员应要求定点医药机构从新予以间接结算，定点医药机构应予以合营。省内定点医药机构拒不间接结算的，参保地医保包办机构应发函至与之间接签署定点服务协定的医保包办机构协助督匆匆；仍不予间接结算的，签署定点服务协定的包办机构可以采用暂停定点服务协定等方式，直至许可间接结算为止。

 

　　二是明白零星报销的时限。参保职员因医保信息体系无奈间接结算而必要申请医疗用度零星报销的，应于医疗用度产生1年之外向参保地医保包办机构提供响应资料，逾期不予受理。

 

　　三是明白参保职员有要求医药机构间接结算的责任。医保信息体系可完成间接结算，但参保职员未要求定点医药机构予以医保间接结算的用度，参保地医保包办机构不予零星报销。

 

　　四是明白特别用度处置准绳。参保职员医疗用度如先颠末贸易保险等其他路径报销后，到医疗保证部分申请零星报销时，经根本医保、年夜病保险、医疗救助总报销金额与贸易保险等其他路径报销用度之和不得超过医疗总用度。

 

　　九、对于报酬享用

 

　　一是明白非报酬享用期内出院发生的住院用度处置。参保职员在非报酬享用期内（含未参保或在报酬等候期内）出院发生的住院医疗用度，医保基金不予付出。

 

　　二是明白住院时代变革身份职员住院用度处置。参保职员在住院时代变革参保类型（职工、住民相互转换）或变革救助身份（含无救助身份变革为没救助身份、没救助身份变革为无救助身份、救助身份类型变动）的，医保基金不予间接结算；参保职员可向参保地医保包办机构申请零星报销，医保包办机构依据参保职员的救助身份类型分段审定其报销报酬。

 

　　三是明白住民医保住院起付线政策。住民医保参保职员在省内定点医疗机构住院的，每次住院均依照医疗机构级别设置起付线，别离为：一级100元、二级400元、三级600元。此中：对70周岁以上的老年人和6周岁以内的儿童，一个自然年度内涵省内定点医疗机构屡次住院的，可对其累计付出的起付线用度设置封顶，详细由兼顾地域确定。

 

　　十、对于职工门诊兼顾报酬

 

　　职工医保参保职员，在一个自然年度内，在省内转移医保关系时，职工医保一般门诊兼顾的起付线、封顶线间断盘算。

 

　　十一、对于第三方挫伤协查

 

　　一是树立第三方挫伤协查机制。各兼顾地域该当树立健全第三方挫伤协查机制。疑似第三方挫伤的，医保包办机构或受包办机构委托的贸易保险机构应进行核查。

 

　　二是明白跨兼顾地域第三方挫伤协查操持法式。对跨兼顾区疑似第三方挫伤进行协查的，由参保地医保包办机构向事变产生地医保包办机构提出协查申请。事变产生地医保包办机构自收到协查申请3个任务日内，自前进行核查或交由受包办机构委托的贸易保险机构进行核查，协查论断该当于15个任务日内反应给参保地医保包办机构。

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