安徽进一步规范同一医保基金付出范畴的关照

　　各市医疗保证局、财务局：

　　为进一步落实《国度医保局 财务部对于树立医疗保证报酬清单轨制的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，联合《安徽省人平易近当局办公厅对于印发安徽省同一城乡住民根本医疗保险和年夜病保险保证报酬施行方案（试行）的关照》（皖政办〔2019〕14号）精力，保持目的导向、成果导向，依照公道普惠、应保尽保准绳，规范优化我省根本医疗保险和年夜病保险保证相关政策，不时提升参保群众得到感。现就无关事项关照如下：

　　一、规范同一医保基金付出范畴

　　依照国度医疗保证报酬清单轨制要求确定医保基金付出范畴，根本医疗保险（职工根本医疗保险和城乡住民根本医疗保险）依照规则的药品、医用耗材和医疗服务名目付出范畴付出。年夜病保险、医疗救助付出范畴参照执行。医保目次由负面清单制治理向侧面清单制治理转变。住民年夜病保险年度封顶线为30万元。

　　二、优化欠缺医保报酬保证政策

　　进步医保基金付出范畴内医疗用度报销程度，依规逐渐扩展医疗服务名目、医用耗材医保付出范畴，理顺异地就医报销政策，确保患者享用公道过度的医疗保证报酬。

　　（一）下调住民医保省内异地就医报销起付线。将省内暂时异地就医住院医治的，一级及以下、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构起付线由原来添加1倍下调为0.5倍，进一步扩展根本医保段报销受害面。

　　（二）下降部门医保药品和名目团体后行自付比例。国度医保会商药品、“双通道”治理药品、归入根本医保部门付出的医疗服务名目，团体后行自付比例高于20%的，同一下调至20%；低于20%的，持续依照现行比例执行。进一步加重患者医疗用度负担，推进国度医保会商立异药落地使用，匆匆进医疗服务倒退。

　　（三）逐渐进步门诊保证报酬程度。逐渐进步住民医保一般门诊兼顾年度付出限额，将报销范畴从参保县域内一级及以下医保定点医疗机构拓展到参保市域内一级及以下医保定点下层医疗机构。履行门诊慢特病动静调零件制，逐渐扩展门诊慢特病病种范畴。

　　（四）理顺住民医保异地就医报销比例。对省内暂时外出就医的，已操持转诊手续的报销比例在参保地雷同级别医疗机构根底上降低5个百分点；未操持转诊手续的报销比例在参保地雷同级别医疗机构根底上降低15个百分点。对省外暂时外出就医的，已操持转诊手续的报销比例为60%，未操持转诊手续的报销比例为50%。对操持异地恒久栖身医保立案的异地恒久栖身职员，在省内或省外恒久栖身、生存、任务地就医的，起付尺度、付出比例、最高付出限额等执行参保地规则的当地就医时的尺度。

　　三、健全常见病用药保证轨制

　　对国度《常见病目次》中收录的部门常见病病种，今朝特别医治药品尚未归入根本医疗保险药品目次范畴的，常见病患者在省内产生的契合药品法定顺应症的门诊或住院合规常见病药品用度，年夜病保险基金履行单行付出。同一起付线为2万元，起付线以上部门持续执行年夜病保险分用度段按比例报销。0—5万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%，付出金额计入年夜病保险年度最高付出限额。特困职员、低保工具和返贫致贫生齿产生以上用度，可持续享用年夜病保险歪斜付出政策，起付线下降50%、报销比例进步5个百分点，勾销年度封顶线。省外异地就医的，操持异地恒久栖身医保立案的依照省内政策执行；已操持转诊手续的年夜病保险各段报销比例降低10个百分点，未操持转诊手续的年夜病保险各段报销比例降低20个百分点。

　　四、发扬医疗救助托底保证作用

　　因高额医疗用度收入招致家庭根本生存呈现重大困难的年夜病参保患者，依照户申请、村落（社区）评断、州里（街道）审核、县级医保、平易近政等部分结合确定的法式，认定为救助工具的，在身份认定前昔时内团体自付的合规医疗用度可依申请追溯赐与响应救助。

　　五、支持贸易弥补医疗保险无效衔接

　　支持贸易保险公司依照市场化、规范化、利平易近化的准绳，踊跃合营贸易弥补医疗保险主管部分不时优化“安徽惠平易近保”产物方案，逐渐进步与根本医保目次外用度的衔接保证程度。支持参保职员使用职工医保团体账户资金为自己或嫡系支属购置“安徽惠平易近保”。在展开政策鼓吹和参保发动鼓吹时，充沛尊敬群众参保志愿，保持被迫参保准绳，严禁与参与根本医保“绑缚”，制止硬性分摊工作。通过构建多条理医疗保证系统，进一步进步参保职员医疗保证程度，加重重特年夜疾病医疗用度负担。

　　本关照自2025年1月1日起实施。详细由省医保局会同省财务厅担任解释。

　　安徽省医疗保证局  安徽省财务厅

　　2024年12月13日