医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程（试行）

　　国度医疗保证局办公室对于印发《医疗保证

 

　　定点医药机构相关职员医保付出资历

 

　　治理包办规程（试行）》的关照

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

 

　　为贯彻落实党的二十届三中全会精力，增强医保基金使用治理，依据《对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）等无关规则，订定《医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程》，现印发你们，请认真抓好贯彻施行。

 

　　国度医疗保证局办公室

 

　　2024年12月18日

 

　　（被动地下）

 

　　医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程（试行）

 

　　第一章总则

 

　　第一条 为进一步做好医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理任务，匆匆进医疗保证基金合理使用，保护医疗保证基金平安，依据《中华人平易近共和国医效法》《社会保险包办条例》《医疗保证基金使用监视治理条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》《国度医保局 国度卫生安康委 国度药监局对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》等司法律例、政策文件，订定本规程。

 

　　第二条 本包办规程实用于医疗保证包办机构对医疗保证定点医药机构波及医疗保证基金使用的相关职员（以下简称相关职员）的医保付出资历治理任务。

 

　　第三条 保持规范同一，确保主观公正；保持正向领导，激励约束偏重；保持数智赋能，匆匆进治理精密化；保持协商共治，提升管理效能。

 

　　第四条 国度医疗保证包办机构担任定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办任务的兼顾治理，组织订定包办规程，合营展开信息化建设，指导处所做好相关职员医保付出资历治理包办任务。

 

　　省级医疗保证包办机构在本规程根底上，联合本省施行细则，指导兼顾地域医疗保证包办机构展开相关职员医保付出资历治理任务，合营做好本省“一医一档”、结算清理等信息化功效建设。

 

　　兼顾地域医疗保证包办机构担任辖区内相关职员医保付出资历治理详细施行任务，树立健全治理轨制，担任记分并强化记分成果利用。

 

　　第五条 定点医药机构要承当本机构波及医保基金使用的相关职员医保政策及常识学习、信息动静保护等任务，增强对本机构相关职员的监视治理和稽核，用好医保付出资历治理对象和记分成果。第二章协定治理

 

　　第六条 各级医疗保证部分欠缺定点医药机构服务协定，将相关职员医保付出资历治理中挂号立案、服务许诺、记分担理、状态保护、医保结算、信息化建设等环境归入协定治理范畴，落实环境与协定续签等挂钩。

 

　　第七条 医疗保证包办机构按规则与医药机构签署医疗保证服务协定，增强定点医药机构协定治理，落实相关职员医保付出资历治理要求。定点医药机构按要求做好相关职员挂号立案、服务许诺、状态保护、医保用度报告等任务，可将相关职员医保付出资历治理与年度稽核、外部传递等激励约束治理轨制挂钩。医疗保证包办机构做好记分担理、信息核查等任务，增强医保基金审核结算治理。

 

　　第八条医疗保证包办机构与定点医药机构签署服务协定后，在定点医药机构执业（待业）的相关职员即可按规则得到医保付出资历，为参保人提供医药服务，并归入医保监管范畴。

 

　　第九条医疗保证部分健全欠缺定点医药机构绩效稽核机制，将相关职员医保付出资历治理环境归入稽核，合理设置稽核指标，稽核成果与服务质量保障金、预支金等挂钩。

 

　　第十条各级医疗保证包办机构该当将定点医药机构相关职员医保付出资历治理环境归入医药机构诚信治理系统。第三章挂号立案

 

　　第十一条相关职员次要包含两类，定点医药机构按规则为其挂号立案：

 

　　（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员，以及担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员。

 

　　（二）定点批发药店。为参保人提供使用基金结算的医药服务的次要担任人，包含定点批发药店的次要担任人，详细依照各省级医疗保证部分订定的施行细则确定。

 

　　第十二条定点医药机构应按《挂号立案及挂号立案状态保护》要求，完全精确实时为相关职员挂号立案。各级医疗保证包办机构应指导定点医药机构做好挂号立案相关任务。

 

　　第十三条定点医药机构通过国度医保信息营业编码尺度数据库动静保护窗口，对已作出服务许诺的相关职员进行批量挂号立案，取得国度医保相关职员代码。

 

　　第十四条经相关部分允许多点执业的医师，其执业地点定点医疗机构均应为其进行挂号立案及状态保护，完成状态联动。

 

　　第十五条挂号立案内容包含：医保相关职员代码、姓名、身份证号、医药机构称号及代码、医保区划、执业类型、执业种别、执业范畴、业余技术职务、挂号立案状态、服务许诺等。

 

　　第十六条挂号立案状态包含：正常、暂停、终止。相关职员经初次挂号立案，状态即为正常。

 

　　挂号立案状态正常的相关职员可以正常展开波及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保证包办机构按规则与相关职员地点定点医药机构展开医保用度结算。

 

　　挂号立案状态为暂停或终止的相关义务职员，在暂停期或终止期内，除急诊、挽救等特别情景除外，提供医药服务产生的医保用度，医保基金不予结算付出。

 

　　挂号立案状态暂停或终止的相关义务职员，不影响其依照《中华人平易近共和国医效法》《护士条例》《执业药师注册治理方法》等相关规则展开执业运动。定点医药机构应妥当做好任务交接，不得影响参保职员正常就医和医保用度结算。

 

　　第十七条相关职员执业（待业）机构产生变动的，定点医药机构按规则法式从新组织相关职员进行挂号立案。

 

　　第十八条相关职员与地点定点医药机构因解除休息合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（待业）或未在岗任务的，定点医药机构该当实时在动静保护窗口进行信息更新（勾销挂号立案）。第四章服务许诺

 

　　第十九条医疗保证包办机构向定点医药机构提供相关职员实行服务许诺书文本，督匆匆定点医药机构实时组织相关职员作出服务许诺。

 

　　第二十条服务许诺应包含恪守司法律例和服务协定使用医保基金，提供合理、需要的医药服务，平安、高效、合规使用医保基金，严守诚信准绳，不参加欺诈骗保等外容。

 

　　第二十一条定点医药机构应实时将服务许诺环境报医疗保证包办机构，未作出许诺的相关职员不得展开波及医保基金使用的医药服务。有前提的地域，可通过医保信息平台签订服务许诺书。

 

　　第二十二条相关职员服务许诺模式包含但不限于签订许诺书，详细模式可由各地自行确定。

 

　　第二十三条相关职员呈现违背服务协定、违反服务许诺的行动，医疗保证包办机构可依据规则，参照记分尺度对相关职员记分。

 

　　第五章记分担理

 

　　第二十四条医保行政部分对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关职员义务，或医疗保证包办机构对定点医药机构作出协定处置时同步认定相关职员义务。

 

　　医疗保证部分综合思索守法违规行动波及医保基金金额、行动性子、波及相关职员数目等因素，对波及金额较高、性子较顽劣的相关义务职员进行义务认定。

 

　　第二十五条对统一医保基金使用守法违规负面情景负普通义务者、紧张义务者、次要义务者应按对应记分品位内从低到高记分。对被动交卸环境、照实阐明成绩、被动挽回损失、打消晦气影响的相关义务职员，可在统一记分品位内从轻记分或加重一档记分。对唆使或逼迫别人守法违规，或许存在客观成心、拒不合营、拒不改过的相关义务职员，可在统一记分品位从重记分或减轻一档记分。

 

　　第二十六条在统一次监视查看中，发现波及医保基金使用的相关义务职员有分歧类型守法违规行动的，应别离记分，累加分值。统一守法违规行动波及分歧负面情景的，按最高分分值记分，不别离记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积盘算。负责多家定点批发药雇主要担任人的职员在各定点批发药店记分应累积盘算。

 

　　第二十七条医疗保证包办机构依据行政处罚或协定处置后即时传递和共享的义务认定信息，依照各省级医疗保证部分订定的施行细则对相关职员记分。

 

　　记分以行政处罚、协定处置作出时为记分时点。

 

　　第二十八条相关职员记分在一个自然年度内累加盘算，下一个自然年度自动清零。

 

　　记分载入相关职员“一医一档”数据库，完成跨机构跨区域联动、全国共享可查。

 

　　第二十九条医疗保证包办机构对相关职员作出记分处置时，应查对昔时累计记分环境。

 

　　相关义务职员记分累计未到达9分的，医疗保证包办机构向相关义务职员地点定点医药机构传递记分环境。

 

　　相关义务职员记分累计到达9分，未达12分的，医疗保证包办机构依据施行细则，视情节轻重暂停相关职员医保付出资历1-6个月。

 

　　相关义务职员记分到达12分的，医疗保证包办机构终止其医保付出资历。此中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次挂号立案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次挂号立案。

 

　　第三十条医疗保证包办机构对一个自然年度内挂号立案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视环境采用响应处置步伐。

 

　　第三十一条医疗保证包办机构在作出协定处置决议或收到行政处罚决议书之日起5个任务日内，依据相关职员记分环境出具处置关照书。

 

　　第三十二条医疗保证包办机构和定点医药机构在日常审核治理中，对医疗服务质量低劣、基金使用效率高，且无医保基金守法违规行动的相关职员，可予以医保好医师、好药师正向激励，并鼓舞定点医药机构将其与团体绩效稽核挂钩。

 

　　第三十三条医疗保证包办机构出具处置关照书后，3个任务日内投递相关义务职员产生本次记分处置行动地点的定点医药机构。相关义务职员挂号立案状态需保护为暂停或终止的，其产生本次记分处置行动地点的定点医药机构依据处置关照书实现挂号立案状态保护。

 

　　第三十四条医疗保证包办机构会同信息部分欠缺挂号立案状态联动功效。

 

　　在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的挂号立案状态自动调整为暂停或终止，未执业的其他定点医药机构均不得为其挂号立案。

 

　　定点批发药雇主要担任人挂号立案状态为暂停或终止的，响应义务人在其名下其他定点批发药店挂号立案状态自动调整为暂停或终止。

 

　　定点医药机构或部分（科室）被中断医保协定、中断（责令暂停）波及医疗保证基金使用的医疗服务，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为暂停；定点医药机构被解除服务协定，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为终止。相关职员对守法违规行动不负有义务的，挂号立案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（待业）。

 

　　第三十五条医疗保证包办机构按期通过全国同一的医保信息平台，依据相关职员挂号立案状态数据，展开相关职员服务许诺、职员挂号立案状态保护等环境核查。

 

　　第三十六条定点医药机构收到记分处置关照书后，实时关照相关义务职员，并对相关义务职员进行发言揭示，做好记载。按期组织相关义务职员进行医保政策律例和营业常识培训学习。

 

　　医疗保证包办机构依据各地理论环境对相关义务职员进行发言揭示，按期组织医保政策律例和医保常识培训。

 

　　第三十七条定点医药机构向相关职员开放挂号立案状态、记分等环境查问。应答相关职员进行无效标识，在一定范畴内地下，通过登记平台等渠道进行提示，既起到警示其他医务职员的作用，又确保参保人及其家眷在医疗服务进程中充沛知晓，防止引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。

 

　　第三十八条医疗保证包办机构依据当地医疗保证部分订定的施行细则进行相关职员记分修复。

 

　　相关职员提出记分修复申请的，经其地点定点医药机构审核批准后，报属地医疗保证包办机构。医疗保证包办机构收到申请后，依据施行细则对相关职员整改环境进行复核，对踊跃改过、被动参加本机构医保存理任务的可以采用减免记分、缩减暂停或终止刻日等修复步伐。

 

　　第三十九条相关义务职员挂号立案状态暂停、终止期满前15个任务日，可由相关职员提出资历复原申请，经定点医药机构审核批准后，报本地医疗保证包办机构。医疗保证包办机构收到申请后，准绳上10个任务日内进行评价并将成果见告该定点医药机构。详细时限可由各地自行确定。

 

　　通过评价的，复原相关义务职员医保付出资历，医疗保证包办机构关照相关义务职员产生记分处置行动地点的定点医药机构，将挂号立案状态保护为正常。此中，暂停资历复原的，年度内记分累计盘算；终止资历复原的，需从新作出许诺和挂号立案。

 

　　未通过评价的，医疗保证包办机构见告相关职员产生记分处置行动地点的定点医药机构，由定点医药机构关照相关职员。

 

　　第四十条医疗保证包办机构树立信息报送轨制，按期向本级医疗保证行政部分报送定点医药机构相关职员的记分与处置环境。第六章贰言申诉

 

　　第四十一条定点医药机构或相关义务职员对医疗保证包办机构作出的记分或挂号立案状态存在贰言的，在收四处理关照书后10个任务日内，向医疗保证包办机构提出版面申诉，陈说申辩资料需经相关义务职员具名及定点医药机构盖印确认。逾期未申诉的，视为无贰言。

 

　　第四十二条医疗保证包办机构依据行政处罚或协定处置作出记分或挂号立案状态保护处置，定点医药机构或相关义务职员有贰言的，医疗保证包办机构对作出的记分成果进行解释阐明。仍有贰言的，移交本级医保行政部分处置。

 

　　第四十三条医疗保证部分树立健全争议处置机制，对存在争议的业余成绩，组织第三方业余机构或专家组评价鉴定，确保公道公正合理。

 

　　第四十四条确认申诉成果后，医疗保证部分实时将成果见告相关定点医药机构和相关职员。确需批改处置成果的，包办机构实时调整记分环境，波及挂号立案状态调整的，包办机构应实时关照定点医药机构保护挂号立案状态；依样葫芦的，医疗保证部分应见告起因。准绳上，申诉核实任务在收到申诉资料后20个任务日内实现，需第三方业余机构或专家组评价鉴定的除外。第七章结算清理

 

　　第四十五条定点医药机构应增强相关职员治理，对被医疗保证部分暂停或终止医保付出资历的相关义务职员，实时暂停或终止其为参保职员提供与医保基金使用相关的医药服务。相关义务职员被暂停或终止医保付出资历后，定点医药机构不得报告其暂停或终止医保付出资历后产生的医保结算用度，急诊、挽救等特别情景除外。

 

　　第四十六条医疗保证包办机构按期核查相关义务职员挂号立案状态，发现定点医药机构未按要求保护的，责成该定点医药机构立刻整改到位。拒不整改的，依照协定处置，并扣减绩效稽核分数。因为定点医药机构未实时更新保护相关职员挂号立案状态，形成医保基金损失的，由该定点医药机构承当响应医保基金损失。

 

　　第四十七条医疗保证包办机构做好定点医药机构报告用度审核。具有前提的地域可充沛运用医保信息平台，将相关职员暂停、终止资历状态与结算体系、智能监管子体系等信息体系联系关系，做好医保月度结算审核和年度清理审核。

 

　　第四十八条医疗保证包办机构通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保用度，波及被暂停或终止医保付出资历的相关义务职员开具的医保用度，不予付出相关用度。已付出的，应追回相关用度（前述条目规则的特别情景除外）。第八章监视治理

 

　　第四十九条包办机构应盲目承受医保行政部分的监视，做好定点医药机构相关职员医保付出资历治理任务。

 

　　第五十条医疗保证包办机构该当树立健全相关职员医保付出资历外部节制轨制，明白对定点医药机构相关职员记分担理、审核结算等岗亭义务，树立欠缺危险防控机制，防备基金危险，承受各方监视，确保基金平安。

 

　　第五十一条定点医药机构应增强监视治理，进行外部治理和稽核，充沛发扬外部科室医保存理员作用。

 

　　第五十二条医疗保证包办机构协助医保行政部分树立对定点医药机构处置及其波及职员处置的信息共享、反应机制，实时获取同级药品监管等部分查处的定点医药机构和职员守法信息，并实时将定点医疗机构、定点批发药店相关职员的记分与处置环境传递同级卫生安康主管部分、药品监管部分。

 

　　第五十三条鼓舞社会力气参加相关职员医保付出资历治理任务，发动行业协会等组织力气普遍参加，集思广益，发扬各自劣势，匆匆进造成社会共治格式。第九章信息化建设

 

　　第五十四条医疗保证包办机构要用好医保付出资历治理模块，优化欠缺智能审核和监控规定，健全任务尺度和信息化治理对象，完成相关职员立案状态与结算体系联动。踊跃摸索与卫健、药监等行业治理部分相关信息互联互通、信息共享等任务。

 

　　第五十五条定点医药机构应增强信息化建设，依照全国同一的接口规范完成与医保信息平台医保付出资历治理功效联通。

 

　　第五十六条医疗保证包办机构应树立体系用户治理轨制，明白分歧单元分歧岗亭的权限内容，专岗擅权；关于体系权限设置专人治理，担任用户账号治理、用户脚色权限分派和保护，从用户权限申请、审批、设置装备摆设、变革、刊出等方面进行全进程治理。

 

　　第五十七条医疗保证包办机构要依托“一医一档”，全面记载相关职员记分环境及恪守医保相关司法律例的环境。第十章附则

 

　　第五十八条各级医疗保证包办机构要分步施行、稳当推动医保付出资历治理任务。已展开付出资历治理的地域，要在2年内过渡到本规程的框架内。

 

　　第五十九条本规程自2025年1月1日起实施。

医药网新闻