江西省中药饮片等医保付出治理目次（2025年）

　　各设区市医疗保证局、人力资本和社会保证局，各无关单元：

　　为支持西医药传承立异倒退，保证参保职员安康，咱们订定了《江西省根本医疗保险、工伤保险和生养保险医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒付出治理目次（2025年）》（以下简称“《目次》”）。现印发给你们，请抓好贯彻落实，并就无关事项关照如下。

　　一、医保准入

　　（一）《目次》内里药饮片依据《根本医疗保险用药治理暂行方法》（国度医疗保证局令第1号）《国度医保局人力资本社会保证部对于印发〈国度根本医疗保险、工伤保险和生养保险药品目次（2024年）〉的关照》（医保发〔2024〕33号）《江西省人平易近当局办公厅转发省医保局对于医保支持西医药传承立异倒退施行意见的关照》（赣府厅字〔2022〕73号）和《江西省医疗保证局对于做好中药饮片医保付出治理任务的关照》（赣医保字〔2022〕37号）要求进行医保准入。

　　（二）《目次》内医疗机构制剂依据《根本医疗保险用药治理暂行方法》（国度医疗保证局令第1号）《国度医保局人力资本社会保证部对于印发〈国度根本医疗保险、工伤保险和生养保险药品目次（2024年）〉的关照》（医保发〔2024〕33号）《江西省人平易近当局办公厅转发省医保局对于医保支持西医药传承立异倒退施行意见的关照》（赣府厅字〔2022〕73号）和《江西省医疗保证局对于将医疗机构中药制剂归入我省医保付出范畴的任务方案》（赣医保字〔2022〕31号）要求进行医保准入。

　　（三）《目次》内里药配方颗粒依据《根本医疗保险用药治理暂行方法》（国度医疗保证局令第1号）《国度药监局国度西医药局国度卫生安康委国度医保局对于停止中药配方颗粒试点任务的布告》（2021年第22号）《国度医保局人力资本社会保证部对于印发〈国度根本医疗保险、工伤保险和生养保险药品目次（2024年）〉的关照》（医保发〔2024〕33号）和《江西省人平易近当局办公厅转发省医保局对于医保支持西医药传承立异倒退施行意见的关照》（赣府厅字〔2022〕73号）要求进行医保准入。

　　二、治理方式

　　（一）《目次》是我省根本医疗保险和生养保险基金付出医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒用度的尺度。临床医师依据病情开具处方、参保职员购置与使用医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒不受《目次》的限定。我省工伤保险基金付出医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒范畴参照执行。

　　（二）《目次》内医疗机构制剂、中药饮片编码遵照《国度医疗保证局办公室对于印发医保药品中药饮片和医疗机构制剂同一编码规定和办法的关照》（医保办发〔2020〕42号）要求执行。

　　（三）《目次》内里药配方颗粒编码遵照《国度医疗保证局办公室对于印发医保中药配方颗粒同一编码规定和办法的关照》（医保办函〔2022〕40号）要求执行，采取“中药配方颗粒称号码”（编码的第4部门，下简称“颗粒通用名码”）确定付出政策。以白芷（杭白芷）中药配方颗粒为例，医保代码为T0001300300010300063，此中第4部门“30030”为白芷（杭白芷）“颗粒通用名码”。《目次》内里药配方颗粒，按“颗粒通用名码”治理，不区分临盆企业，均可按规则付出。

　　三、付出种别和结算尺度

　　（一）《目次》共准入268个医疗机构制剂，均按乙类付出，执行全省同一10%的团体后行自付比例。

　　（二）《目次》共准入218个中药饮片（不包括国度医保药品目次中药饮片部门），均按乙类付出，执行全省同一10%的团体后行自付比例。

　　（三）《目次》共包括515个有“颗粒通用名码”的中药配方颗粒，此中499个“通用名”中药配方颗粒按乙类付出，执行全省同一28%的团体后行自付比例（即团体负担20%后再按乙类10%的后行自付比例），其他16个“通用名”中药配方颗粒公费。同时，省级医疗保证部分按规则研讨订定《目次》内里药配方颗粒全省同一的医保付出尺度，此中属于集中带量推销中选种类的，以中选价钱作为医保付出尺度。《目次》内里药配方颗粒理论市场价钱超越付出尺度的，超越部门由参保职员承当；理论市场价钱低于付出尺度的，依照理论价钱和医保规则报销。《目次》内非集采的中药配方颗粒，医保付出尺度另行研讨订定。

　　（四）工伤保险基金付出《目次》内医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒时，不区分甲、乙类。

　　四、限制付出范畴

　　（一）《目次》内医疗机构制剂限制付出范畴为：

　　1.依照国度司法规则和我省行业主管部分要求临盆、使用和治理的医疗机构制剂，且《医疗机构制剂允许证》和《医疗机构制剂注册批件》在无效期范畴内。

　　2.取得国度医保医疗机构制剂代码。

　　3.依照国度和我省无关要求实现价钱立案，可按规则免费。

　　4.限本定点医疗机构内、凭执业医师或许执业助理医师的处方使用时，并与《医疗机构执业允许证》所载明的诊疗范畴一致。跨院调度使用的医疗机构制剂归入我省医保付出范畴应另行申请。

　　（二）《目次》内里药饮片限制付出范畴为：

　　1.依照国度或省级尺度炮制。

　　2.取得国度医保中药饮片代码。

　　3.医保付出的中药饮片处方准绳上每张节制在20味以内，并严厉把握贵细药材的使用指征；对恶性肿瘤等特别病种的医治处方可恰当放宽至25味。

　　4.标注“□”的指独自使用时兼顾基金不予付出，且全体由这些饮片构成的处方兼顾基金也不予付出。

　　（三）《目次》内里药配方颗粒限制付出范畴为：

　　1.取得国度或省级行业主管部分的立案允许。

　　2.取得国度医保中药配方颗粒代码。

　　3.限在本省二级及以上定点医疗机构使用。在本省一级及以下定点医疗机构、定点批发药店和外省医保定点医药机构使用，医保基金不予付出。

　　4.参照执行国度和我省医保中药饮片目次内同名中药饮片的限制付出范畴。

　　五、任务要求

　　（一）省医疗保险基金治理中间要指导各设区市医保包办机构增强协定治理，实时将医疗机构合理装备使用《目次》内药品的无关要求归入协定，增强《目次》内药品用度审核、结算，踊跃推进《目次》落地执行；省医药价钱和投标推销中间要指导相关药品企业做好《目次》内里药饮片、中药配方颗粒的挂网任务，并督匆匆保证供给，要指导全省定点医疗机构按规则在我省医药推销服务平台药品和医用耗材投标推销治理子体系长进行推销；省医疗保证监测中间要按规则实时将《目次》内医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒归入全省医保药品数据库同一治理，实时做好数据更新保护任务，强化监测治理。

　　（二）各级医疗保证部分、人力资本和社会保证部分应严厉执行《目次》，不得自行订定《目次》或用变通的办法添加《目次》内药品，也不得自行调整《目次》内药品的付出种别、团体后行自付比例、付出尺度等；要增强对《目次》内药品使用环境的监测和治理，领导定点医疗机构合理确订价格；指导定点医疗机构要依据临床必要，合理、规范使用《目次》内药品；要增强政策鼓吹、解读，合理领导群众预期，营建优越言论气氛，确保相关政策解释到位、鼓吹到位，使医疗机构和参保患者实时相识政策、享用政策。

　　（三）全省定点医疗机构应增强外部治理和用度审核，保持合理用药、合理医治，依据国度和省级要求动静更新本机构所使用《目次》内药品编码；实时向医保信息体系上传参保职员所用完全、无效的国度医保代码，我省医保信息体系在校验编码完全、无效的根底上，采取《目次》内规则的医保付出政策与参保职员和定点医疗机构间接结算。准绳上国度医疗保证部分宣布停用的《目次》内药品代码，自宣布停用之日起三个月后在我省医保结算生效。

　　（四）树立和规范《目次》动静调零件制。《目次》依据医疗迷信技术倒退和我省医疗保险基金运转环境，依照参保群众需求，联合临床理论利用需求等因素，省医疗保证局会同省人力资本和社会保证厅，按规则进行为态调整更新及年度保护。如遇国度无关政策调整，实时按相关要求进行为态调整。

　　《目次》内医疗机构制剂、中药饮片自2025年2月1日起执行，《目次》内里药配方颗粒自2025年2月28日起执行，我省既往与本文纷歧致的医保医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒付出政策同时废止。各地在执行进程中，如遇严重成绩实时向省医疗保证局、省人力资本和社会保证厅申报。

　　附件：1.江西省医疗机构制剂医保付出治理目次（2025年）

　　2.江西省中药饮片医保付出治理目次（2025年）

　　3.江西省中药配方颗粒根本医保（工伤保险）付出治理目次数据库（2025）

　　江西省医疗保证局               江西省人力资本和社会保证厅

　　2025年1月26日