西南地域首笔医保基金对医疗机构“即时结算”资金落地

　　2025年2月14日，年夜连市胜利拨付首笔医保“即时结算”资金112.57万元，医保结算资金拨付时限由定点医疗机构次月报告后30个任务日紧缩为1-2个任务日，首批14家医疗机构将归入试点范畴，约占整年基金付出总额的70%，全市医保赋能驶入慢车道。

　　即时结算改造前，医保基金对定点医疗机构结算采用“后付式”，医疗机构在参保人入院次月15日前向医保包办机构报告用度，医保包办机构在报告后30个任务日内实现审核和资金拨付，这种结算方式影响医疗机构资金周转。为破解这一难题，国度医保局提出要进一步优化医保基金付出方式和结算流程，不时进步结算效率，为定点医药机构运转继续注入流动资金。

　　2025年1月9日，年夜连市被国度医保局正式确定为根本医保基金即时结算改造试点城市，也是西南三省独一入选城市。年夜连市医保局保持“赋能、便捷、平安”的准绳，重构了“年终预支金、日拨付、月结算、年度清理”的结算形式：一是预支金叠加赋能。思索到年终是医疗机构资金周转最困难的时期，将预支规模从1个月结算规模的80%进步至100%，同时为推进国谈药和门诊共济政策落地，将预支金付出范畴由住院扩展至门诊购药。二是信息体系操作便捷。医保部分将费事留给本人，将不便留给医疗机构，医疗机构无需对外部信息体系进行改革，仅对现有医保信息化包办平台进行改革，让数据多跑路，树立自动对账、自动报告、自动拨付一体化日拨付体系，完成医疗机构按日对账胜利即报告，包办机构按比例核拨的高效包办形式。将两定平台中的月度报告和清理成果查问进行整合，医疗机构在月度报告时可以查问到分歧医保付出方式的数据归集和资金拨付成果，完成了定点医疗机构明明确白结算。在买通即时结算“末了一公里”进程中，医疗机构全程无感。三是守住基金平安底线。依据基金运转环境，迷信确定归入“即时结算”的基金范畴、预支比例和结算周期，欠缺现有基金结算、智能审核、业财一体化等体系，完成全流程闭环治理。

　　在“即时结算”落地的同时，年夜连市已后行展开了医保基金“间接结算”、“同步结算”等赋能任务。2019年，年夜连市树立集采药品和耗材结算周转金轨制，踊跃落实医保基金与中选企业间接结算政策，通过周转金事先间接预支货款和病院过后回款的结算形式，推进解决医药企业“回款难、回款慢”成绩。今朝年拨付资金达3.5亿元，回款周期延长至30天以内，无效缓解中选企业回款压力。2020年，为继续欠缺多条理医疗保证系统建设，年夜连市依托全国同一医保平台和年夜数据资本，赋能贸易安康保险倒退，先后与原银保监会年夜连监管局、市总工会协作，展开根本医疗保险、弥补保险、贸易保险和工会医疗相助的“一站式”同步结算。通过医保信息平台与贸易保险的信息共享，参保险种、缴费环境、参保状态、就医信息、根本医保付出金额、团体自付金额、医保目次外付出金额、门诊慢特病、异地就医立案等症结信息交互，完成一站式结算。今朝年结算资金达0.8亿元，“一站式”理赔笼罩贸易保险公司11家，9.2万人次享用一站式结算报酬，占贸易保险公经理赔营业的近八成。