重庆市根本医疗保险门诊特别疾病治理方法

　　各区县（自治县）医疗保证局，两江新区社会保证局、高新区政务服务和社会事务中间、万盛经开区人力社保局：

 

　　为保证我市城镇职工根本医疗保险和城乡住民根本医疗保险参保人的门诊特别疾病医疗用度报酬，增强和规范门诊特别疾病治理，依据《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件规则，订定《重庆市根本医疗保险门诊特别疾病治理方法》，现印发你们，请认真遵照执行。

 

　　重庆市医疗保证局

 

　　2025年3月25日 

 

　　重庆市根本医疗保险门诊特别疾病治理方法

 

　　第一章 总则

 

　　     第一条 为保证我市城镇职工根本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡住民根本医疗保险（以下简称“住民医保”）参保人门诊特别疾病医疗用度报酬，增强和规范门诊特别疾病治理，依据《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件规则，订定本方法。

 

　　     第二条 本方法所称门诊特别疾病，是指必要恒久在门诊医治、归入我市根本医疗保险基金付出范畴的疾病病种。门诊特别疾病病种履行动静治理，在确保医保基金出入均衡、危险总体可控的条件下，将部门医治周期长、对安康侵害年夜、用度负担重的疾病产生的门诊用度归入保证范畴，不时健全门诊共济保证机制，逐渐由病种保证向用度保证过渡。

 

　　     第三条  门诊特别疾病履行分类治理，依照定病种、定诊疗名目、定药品种别的准绳，树立《重庆市根本医疗保险门诊特别疾病保证指南》（另行颁布，以下简称“《保证指南》”），包括病种的诊断尺度、医保报销范畴等外容，并根据各病种临床指南及诊疗规范适时调整宣布。我市职工医保和住民医保参保人（以下简称“参保人”），患门诊特别疾病病种范畴内的疾病，可被迫申请操持门诊特别疾病，经诊断契合《保证指南》诊断尺度的按规则享用相关报酬。

 

　　     第四条  市医疗保证行政部分担任订定和调整门诊特别疾病政策，并指导监视施行。

 

　　     市医保包办机构担任订定我市根本医疗保险门诊特别疾病包办规程，并指导区县医保包办机构展开包办任务。

 

　　     区县医疗保证行政部分担任本区县门诊特别疾病政策施行和监视治理任务。

 

　　     区县医保包办机构依照协定治理准绳，担任医保定点医药机构门诊特别疾病的用度审核、用度结算等任务。

 

　　第二章 病种治理

 

　　     第五条 我市职工医保和住民医保采取同一的门诊特别疾病病种、诊断尺度、医保报销范畴。  

 

　　     第六条 我市门诊特别疾病分为一类病种和二类病种（见附件）。

 

　　     随单元参保和以团体身份参与职工医保二档职员可申请操持一类病种和二类病种；以团体身份参与职工医保一档职员限申请操持慢性肾衰竭血液污染医治、器官移植术后抗排异医治、恶性肿瘤、血友病四种门诊特别疾病病种。

 

　　     住民医保参保职员可申请操持一类病种和二类病种。

 

　　第三章 诊断治理

 

　　     第七条  各级医保包办机构依据医疗机构执业范畴、医疗服务才能、门诊特别疾病诊断所需举措措施设备及信息体系建设是否契合规则等前提，确定医疗机构响应门诊特别疾病诊断资历并进行公示。医保包办机构应增强门诊特别疾病诊断医疗机构治理，将门诊特别疾病诊断服务归入定点协定治理。

 

　　     第八条  依照被迫申请、全市通办准绳，参保人可向医保包办机构或医保包办机构指定的医疗机构提出操持申请。

 

　　     申请人携带身份证实及病史材料到门诊特别疾病诊断医疗机构进行诊断，委托别人操持的，被委托人需携带申请人和被委托人身份证实。诊断医疗机构依照门诊特别疾病诊断尺度为申请人进行诊断并出具诊断论断，将契合申请病种诊断尺度的参保人病种信息录入医保信息体系，即时开明门诊特别疾病报酬资历，并按规则将无关诊断材料存档。对不克不及知足诊断尺度的申请人，由诊断医疗机构予以书面见告并退还相关材料。诊断医疗机构提供的门诊特别疾病诊断服务可按门诊诊查免费。

 

　　     申请人经医治后病情稳定但仍需恒久医治的，现场查看达不到诊断尺度时，需按诊断医师要求提供既往测验查看材料及用药医治的相关材料。

 

　　     第九条  参保人对诊断论断有贰言的，应在收到诊断论断之日起60日内，向与诊断医疗机构签署协定的医保包办机构提出复核申请。受理复核申请的医保包办机构应组织其他门诊特别疾病诊断医疗机构进行复核，复核论断为终极诊断论断。

 

　　     第十条  医保包办机构应不按期核查诊断医疗机构的诊断材料，诊断材料不及格的，勾销该参保人门诊特别疾病报酬资历；形成基金损失的，向诊断医疗机构追回。如呈现故弄玄虚、下降诊断尺度等行动，依照无关规则严肃处置，并勾销其门诊特别疾病诊断服务资历。

 

　　     第十一条  因灭亡等起因终止参保及经医治后到达门诊特别疾病加入尺度（保证指南中另行明白）的职员，同步终止其门诊特别疾病报酬资历。对被迫终止门诊特别疾病报酬资历的参保人，由申请人或被委托人携带身份证实向医保包办机构提出终止报酬资历申请。医保包办机构自受理终止申请之日起，终止其报酬资历。终止后，参保人可从新申请诊断。

 

　　     第十二条  参保人得到响应门诊特别疾病报酬资历后，退职工医保、住民医保参保险种变动时，门诊特别疾病报酬资历无需从新操持，按其享用报酬险种执行。

 

　　第四章 报酬保证

 

　　     第十三条  契合我市根本医疗保险规则的药品、医用耗材和医疗服务名目付出范畴且属于《保证指南》范畴的医疗用度归入门诊特别疾病报酬保证范畴，得到门诊特别疾病报酬资历后，一个自然年度内参保人产生的契合门诊特别疾病付出范畴的用度累计盘算，超过就诊医疗机构门诊特别疾病起付尺度的用度按比例报销，起付尺度按以下方式盘算：

 

　　     职工医保参保职员一类、二类门诊特别疾病起付尺度与住院起付尺度一致，年度内按就诊医疗机构最低等级别离计付一次住院及门诊特别疾病起付尺度。

 

　　     住民医保参保职员一类门诊特别疾病起付尺度与住院起付尺度一致，年度内按就诊医疗机构最低等级别离计付一次住院及门诊特别疾病起付尺度。二类门诊特别疾病在各级医疗机构均不计门诊起付尺度，住院按住院规则计付起付尺度。

 

　　     第十四条 随单元参保和以团体身份参与职工医保二档职员，慢性肾衰竭血液污染医治、器官移植术后抗排异医治、恶性肿瘤年度累计兼顾基金付出在3.7万元及以下的，在各级医疗机构兼顾报销比例为90%，年度累计兼顾基金付出在3.7万元以上至4.7万元之间的兼顾报销比例为100%；别的一类、二类门诊特别疾病在各级医疗机构兼顾报销比例为80%。

 

　　     以团体身份参与职工医保一档职员，慢性肾衰竭血液污染医治、器官移植术后抗排异医治、恶性肿瘤、血友病与随单元参保人报销比例雷同。

 

　　年度累计基金收入在4.7万元以上的，由年夜额基金按100%比例报销。

 

　　     住民医保参保职员一类、二类门诊特别疾病均按就医医疗机构住院报销比例结算。

 

　　     第十五条  随单元参保和以团体身份参与职工医保一、二档职员门诊特别疾病医保基金年度付出金额与住院归并盘算。

 

　　     住民医保参保职员一类门诊特别疾病医保基金年度付出金额与住院归并盘算；取得一类门诊特别疾病资历的儿童在一般住民根底上添加年度兼顾基金付出限额，儿童一档添加2万元/年，二档添加3万元/年；取得一类门诊特别疾病资历的年夜学生年度兼顾基金付出限额一档10万元/年，二档12万元/年。二类门诊特别疾病履行限额报销方式，一般住民年度付出限额为1000元/年；年夜学生年度付出限额为2400元/年；同时患两种或两种以上二类门诊特别疾病的，每添加一个病种，年度付出限额添加200元。

 

　　     第十六条  以下门诊特别疾病病种在政策范畴内履行年度限额结算，一个自然年度内，超过年度限额的部门，医保基金不予付出。

 

　　     一类病种（含职工医保和住民医保）：阿尔茨海默病（6000元/年）、普拉德-威利综合征（24000元/年）、原发性成长激素缺乏症（24000元/年）。

 

　　     二类病种（限职工医保）：强直性脊柱炎（6000元/年）、原发性肾病综合征（9000元/年）、肝豆状核变性（9000元/年）、重度骨质蓬松（3600元/年）、体系性软化症（6000元/年）、原发性枯燥综合征（6000元/年）、重症肌有力（6000元/年）、良性前列腺增生症（1000元/年）、原发性青光眼（1800元/年）、焦炙症（4800元/年）、逼迫症（6000元/年）。

 

　　     一个自然年度内，参保人门诊特别疾病医保基金付出用度与医保基金付出的其他用度归并盘算，归并后的付出金额不得超过医疗保险规则的基金最高付出限额。

 

　　     第十七条  门诊特别疾病单病种结算不受药品目次限定、不盘算起付尺度；门诊单病种限额尺度内的理论报销额计入其职工医保或住民医保年度基金付出限额。职工医保限额尺度内报销的医疗用度别离由兼顾基金和年夜额基金付出。住民医保限额尺度内报销的医疗用度由住民医保基金付出；限额尺度内未报销用度计为自付用度，按规则享用住民年夜病医保报酬。

 

　　     高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）限额结算尺度为1.4万元/年，报销比例为70%。

 

　　     慢性乙型肝炎病毒感化职工医保履行单病种限额结算，限额结算尺度为6000元/年，报销比例为80%；住民医保按二类门诊特别疾病报酬尺度保证。

 

　　     耐药结核病患者产生的临床途径范畴内住院和门诊医治医药用度，患者自付10%，医保基金依照90%的比例予以报销，单病种年报销限额5万元/人；超过单病种限额部门用度按一类门诊特别疾病（职工医保80%）和住院政策予以报销。

 

　　     恶性肿瘤中的非小细胞肺癌、慢性髓性白血病、胃肠间质瘤经自己或被委托人向医保包办机构申请，其在门诊医治产生的医疗用度可履行门诊单病种结算或惯例名目结算；选定一种结算方式且产生门诊特别疾病用度后一个自然年度内不得变革。此中：

 

　　     非小细胞肺癌职工医保和住民医保单病种限额结算尺度为4万元/年，报销比例按就医医疗机构住院报销比例结算；

 

　　慢性髓性白血病、胃肠间质瘤职工医保和住民医保单病种限额结算尺度为6万元/年，报销比例按就医医疗机构住院报销比例结算。

 

　　     第十八条  门诊特别疾病就诊时产生的按定额报销的门诊诊察费、普通诊疗费不计入门诊特别疾病付出限额；产生的按比例报销的门诊诊查费归入门诊特别疾病报销范畴。

 

　　     第十九条 下列情景发生的医疗用度，不按门诊特别疾病报酬政策付出：

 

　　     （一）未得到门诊特别疾病病种资历发生的医疗用度；

 

　　     （二）超越《保证指南》付出范畴的医疗用度；

 

　　     （三）其他不属于根本医疗保险付出范畴的医疗用度。

 

　　第五章 就医治理

 

　　     第二十条 各级医保包办机构依据定点医疗机构执业范畴、医疗服务才能、门诊特别疾病诊疗所需举措措施设备及信息体系建设是否契合规则等前提，确定其门诊特别疾病医治资历。门诊特别疾病医治机构在其执业范畴内可为参保人提供医疗服务。医保信息体系全面详确记载参保人门诊特别疾病就诊定点医疗机构、诊查医治和用药明细等信息，定点医疗机构可查问参保人就诊记载。参保人因门诊特别疾病到定点医疗机构就诊后，可在就医的定点医疗机构取药，也可按规则到根本医保门诊特别疾病定点批发药店购药。参保人因门诊特别疾病开具国度会商药品，可按规则到国度会商药品定点批发药店购药，药店购药按开具处方的定点医疗机构品级结算。

 

　　     第二十一条  定点医疗机构应严厉依照相关疾病诊疗指南规范用药，具有前提的医师可按规则对契合前提的门诊特别疾病患者开具恒久处方，恒久处方的处方量普通在4周以内；依据慢性病特色，病情稳定的患者可恰当缩短，最长不超过12周。

 

　　     第二十二条 医师应保持西医辨证施治准绳，依据患者病情、体质等因素，合理选用中成药及中药饮片，防止不用要的反复用药或不合理用药，准绳上统一类的中成药只能开具1种；确因病情必要，应遵循药理作用雷同或类似的同类药品不叠加使用准绳，由医师具体记载并阐明理由。定点医疗机构应展开处方点评，对不合理用药实时采用干涉步伐，保证患者用药平安、无效、经济。医师该当严厉依照药事治理和医疗技术操作规范等无关规则，规范诊疗和用药行动，实在做到合理查看、合理用药、合理医治。

 

　　     第二十三条 门诊特别疾病报酬资历在医保信息体系中予以具体记载，参保人在定点医疗机构就医时，该当提供自己医保电子凭据或社会保证卡等身份证实。

 

　　     第二十四条 鼓舞具有前提的定点医疗机构摸索展开门诊患者互联网诊疗服务，提升服务效率。

 

　　     第二十五条  取得我市门诊特别疾病资历，在跨省异地进行门诊特别疾病医治的参保人，需进行门诊特别疾病异地就医立案，并在立案地选择1—2家定点医疗机构作为医治机构，其产生的门诊特别疾病医疗用度，按本方法享用门诊特别疾病根本医疗保险报酬。

 

　　第六章  用度结算治理

 

　　     第二十六条 门诊特别疾病医疗用度中由医保基金负担的部门，由医保包办机构与医疗机构按规则即时结算。门诊特别疾病医保基金付出用度归入定点医疗机构总额节制范畴。

 

　　     第二十七条 已归入异地联网结算的门诊特别疾病病种，依照异地联网结算相关规则进行联网结算。未归入异地联网结算的病种，由团体全额垫付，持以下资料到医保包办机构或其指定的医保服务站、社区卫生中间（镇卫生院）等机构按本方法报酬保证规则进行手工报销：

 

　　     （一）医保电子凭据或无效身份证件或社保卡；

 

　　     （二）医药机构免费单子；

 

　　     （三）门诊用度清单；

 

　　     （四）病历材料（含处方底方或急诊诊断证实）；

 

　　     （五）银行账户信息。

 

　　第七章 门（急）诊危宿疾

 

　　     第二十八条  参保人因患危重疾病在门（急）诊施行挽救（医疗用度中包括各种年夜、中、小挽救名目并有响应挽救记载）所产生的用度，经挽救后未出院者参照住院报销；经挽救后出院者，其门（急）诊挽救用度与本次住院用度归并盘算；门（急）诊危重疾病的挽救用度从施行挽救时开端盘算，光阴最长不超过3日。

 

　　     第二十九条  门（急）诊危宿疾切实其实认应以临床施行挽救医治为准绳，门（急）诊值班医师应做好病历记载，经挽救后出院者，相关资料应留存在住院病历中；经挽救后未出院者，医疗机构应将相关资料独自留存备查。

 

　　     第三十条  年夜学生意内伤害门诊。年夜学生产生无第三方义务的骨折、枢纽关头脱位、呼吸道异物不测挫伤情景，其门诊医疗用度医保基金按80%报销，封顶线为每人每年1000元。

 

　　第八章 附则

 

　　     第三十一条 各区县在市级兼顾前，已操持完门诊特别疾病资历认定手续，但不属于本办律例定的门诊特别疾病病种的职员，依照锁人头、锁病种、锁尺度的准绳，持续按原门诊特别疾病报酬政策执行。

 

　　     第三十二条 本方法从2025年6月1日起实施，以往规则与本方法纷歧致的，以本方法为准。

 

　　     第三十三条 本方法由重庆市医疗保证局担任解释。

 

　　     附件：重庆市根本医疗保险门诊特别疾病病种（2025版）

 

　　附件

 

　　重庆市根本医疗保险门诊特别疾病病种

 

　　（2025版）

 

　　一类病种

 

　　1.慢性肾衰竭血液污染医治；

 

　　2.器官（包含组织、细胞）移植术后抗排异医治；

 

　　3.恶性肿瘤；

 

　　4.血友病；

 

　　5.再生阻碍性血虚；

 

　　6.地中海血虚（中、重型）；

 

　　7.扩张型心肌病；

 

　　8.克山病；

 

　　9.阿尔茨海默病；

 

　　10.艾滋病机遇性感化；

 

　　11.耐药结核病；

 

　　12.高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）；

 

　　13.普拉德-威利综合征；

 

　　14.原发性成长激素缺乏症。

 

　　二类病种

 

　　1.强直性脊柱炎；

 

　　2.原发性肾病综合征；

 

　　3.肝豆状核变性；

 

　　4.重度骨质蓬松；

 

　　5.高血压；

 

　　6.糖尿病；

 

　　7.甲亢；

 

　　8.冠芥蒂；

 

　　9.风湿性心瓣膜病；

 

　　10.肝软化；

 

　　11.脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性聪慧）；

 

　　12.帕金森病；

 

　　13.肌萎缩侧索软化症；

 

　　14.支气管哮喘；

 

　　15.慢性壅闭性肺疾病；

 

　　16.慢性肺源性心脏病；

 

　　17.结核病；

 

　　18.慢性乙型肝炎病毒感化；

 

　　19.丙型肝炎；

 

　　20.真性红细胞增多症；

 

　　21.原发性血小板增多症；

 

　　22.原发性骨髓纤维化症；

 

　　23.体系性红斑狼疮；

 

　　24.体系性软化症；

 

　　25.原发性枯燥综合征；

 

　　26.重症肌有力；

 

　　27.慢性肾脏病；

 

　　28.类风湿性枢纽关头炎、少小特发性枢纽关头炎；

 

　　29.良性前列腺增生症；

 

　　30.原发性青光眼；

 

　　31.精力分 裂症；

 

　　32.心情阻碍；

 

　　33.偏执性精力阻碍；

 

　　34.分 裂感情性阻碍；

 

　　35.癫痫所致精力阻碍；

 

　　36.精力发育通畅伴发精力阻碍；

 

　　37.焦炙症；

 

　　38.逼迫症；

 

　　39.烦闷症。

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