对于匆匆进贸易安康保险高质量倒退助力生物医药家当立异的多少步伐

　　各无关单元：

　　为匆匆进商保医保独特倒退，支持贸易安康保险与生物医药家当高质量倒退，助力上海国内金融中间建设，知足人平易近群泛滥条理的安康保证需求，现将《对于匆匆进贸易安康保险高质量倒退助力生物医药家当立异的多少步伐》印发给你们，请认真组织施行。

　　国度金融监视治理总局上海监管局

　　上海市医疗保证局

　　上海市委金融委员会办公室

　　上海市倒退和改造委员会

　　上海市迷信技术委员会

　　上海市卫生安康委员会

　　上海市浦东新区人平易近当局

　　2025年7月29日

　　对于匆匆进贸易安康保险高质量倒退助力

　　生物医药家当立异的多少步伐

　　为深化贯彻落实《国务院对于增强监管防备危险推进保险业高质量倒退的多少意见》（国发〔2024〕21号）、《国度金融监视治理总局 上海市人平易近当局印发〈对于支持上海国内金融中间建设行为方案〉的关照》（金发〔2025〕24号）和《上海市人平易近当局办公厅对于支持生物医药家当全链条立异倒退的多少意见》（沪府办规〔2024〕9号）等文件精力，现订定以下步伐。

　　一、构建多条理贸易安康保险产物系统

　　（一）拓宽贸易安康保险保证内容。鼓舞保险机构保持贸易安康保险保证属性，顺应消费者需求，提供包含医疗、疾病、康复、照护等多畛域的安康保险产物和服务。欠缺保证内容，将供需适配的医疗新技术、新药品、新东西、新耗材利用归入保证范畴，倒退多条理的贸易安康保险产物和服务。（义务部分：上海金融监管局、上海市科委）

　　（二）丰厚贸易安康保险产物模式。继续优化城市定制型医疗保险产物，打造具备区域特点的“沪”系列安康保险产物。持续做优做强“沪惠保”，在根底数据撑持根底上，支持将立异药械归入保证，进步参保人群笼罩面。鼓舞倒退面向分歧群体、笼罩更多立异药械的安康保险产物，适应医保付出方式改造，将合理的医疗用度归入贸易医疗保险保证范畴，为市平易近提供更为便捷、自立的保证服务。鼓舞摸索开辟疾病预测与干涉保险，下降高发疾病发病率。（义务部分：上海金融监管局、上海市医保局、上海市科委、上海市卫生安康委）

　　（三）放慢倒退贸易照顾护士保险。鼓舞保险机构放慢研讨开辟得当居家照顾护士、社区照顾护士及机构照顾护士等多样化照顾护士需求的保险产物，增强贸易照顾护士保险与照顾护士服务相联合。踊跃摸索树立贸易照顾护士保险照顾护士服务尺度。继续推进贸易保险年金营业倒退。踊跃参加构建恒久照护系统，不时提升恒久照顾护士服务质量和社会效益。支持养老服务家当倒退，摸索养老金融产物与照顾护士保证的无效衔接。（义务部分：上海金融监管局、上海市医保局）

　　二、强化贸易安康保险服务才能建设

　　（四）拓宽贸易安康保险服务人群。环抱“一老一小”、患病人群等群体的需求，鼓舞保险机构依照危险可控、贸易可继续准绳，将老年人、既往症和慢性病人群归入保证范畴。利用医疗年夜数据、行业教训数据等，合理厘定保险产物费率，恰当放宽投保前提。提供多元化定礼服务，加年夜对新市平易近及新家当、新业态等特定人群的安康保证力度。（义务部分：上海金融监管局、上海市医保局、上海市卫生安康委）

　　（五）延伸贸易安康保险服务畛域。匆匆进贸易安康保险与医疗、医保、医药协同倒退，深入保险机构与安康家当链、生物医药行业企业主体的单干互动，发扬医疗用度审核的业余劣势，参加医疗行动规范，摸索保险机构与药企造成集体推销药价会商、新药上市沟通、按疗效付费、分期付出等机制，提升立异药械的可及性和可负担性。（义务部分：上海市医保局、上海市卫生安康委、上海金融监管局）

　　（六）优化贸易安康保险服务方式。增强保险机构安康服务才能建设，摸索订定安康治理服务、技术、数据等相关尺度，从过后理赔扩大至事中事先增值服务，提供一揽子安康治理综合服务。鼓舞保险机构与医疗机构、体检机构、康复照顾护士机构、签约家庭大夫等展开单干，在预防健身、安康查看、疾病康复、慢病治理等各种场景，造成与消费者良性互动，发扬保险安康治理的危险减量作用。（义务部分：上海金融监管局、上海市卫生安康委）

　　（七）继续做好当局名目相关服务。根据相关规则，依据当局部分的需求，提供便平易近、高效的保险保证或包办服务。踊跃参加当局财务支持的安康卫生名目，提升名目政策后果和财务资金使用效率。（义务部分：上海市医保局、上海市卫生安康委、上海金融监管局）

　　三、鼓舞贸易安康保险立异实践

　　（八）优化医保团体账户积年节余资金购置贸易安康保险名目和团体税优安康保险名目。继续深入医保团体账户积年节余资金购置贸易安康保险名目。推进医保个账支持个人安康保险倒退，用人单元为职工或其远亲属投保的经立案且契合前提的个人安康保险，保费可以由单元与员工独特承当，此中团体承当的部门，经团体受权、单元搜集、保险公司汇总后，可以由医保包办部分同一划扣医保团体账户积年节余资金。扩展团体税优安康保险市场知晓度，丰厚产物义务类型，笼罩更多投保人群，拓宽税收优惠政策惠及面。（义务部分：上海市医保局、上海金融监管局）

　　（九）鼓舞开辟立异型贸易安康保险产物。推进贸易安康保险与根本医保独特倒退、互为弥补。重点支持可能扩展根底保证笼罩面，在保证范畴、保证内容、保证模式等方面有所立异，订价合理的贸易安康保险产物。鼓舞开辟由用人单元同一投保且单元缴费比例不低于一定比例、笼罩立异药械用度保证、与根本医保同步结算的个人安康保险产物。摸索树立立异激励机制，赐与保险行业侧面支持领导。（义务部分：上海金融监管局、上海市医保局、上海市委金融办）

　　（十）摸索树立共保形式服务新兴重点畛域。摸索“保团”形式支持上海经济社会倒退重点畛域，依托保险行业自发构成共保体，服务危险保证单薄、需求强烈的畛域。通过多年期运营本钱统算调理，摸索树立立异畛域的危险调理机制，增厚危险节制的平安垫。（义务部分：上海金融监管局、上海市科委）

　　（十一）增强贸易安康保险立异监管。摸索树立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等立异型贸易安康保险产物，依照危险可控、贸易可继续准绳，展开立异试点。增强对立异型贸易安康保险营业的合规性监管，避免以政策套利为目标的“伪立异”“乱立异”。增强贸易安康保险营业日常跟踪监测与阐发治理，树立立异型贸易安康保险的名目制治理机制。（义务部分：上海金融监管局、上海市医保局、上海市卫生安康委）

　　四、推进贸易安康保险数据赋能

　　（十二）降级卫生安康数据共享功效。深入医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据平安和隐衷维护的条件下，欠缺数据共享维度，扩展数据共享范畴，为商保产物设计、精算订价、危险评价提供数据支持。依托市年夜数据中间、经认证的第三方机构，树立医疗、医保和商保的数据单干共享机制。支持保险公司在平安可控情况下拜访卫生安康汗青数据，搜集阐发理赔环节的诊疗信息详细项目和医疗用度详细明细信息，为特定群体、特定危险保险产物研发和危险防控提供支持。鼓舞医疗机构、药企实时将立异药械适配的疾病及顺应症范畴、临床实验数据提供应贸易保险公司作为订价参考。（义务部分：上海市卫生安康委、上海市医保局、上海金融监管局）

　　（十三）增强医保数据利用于商保结算。优化医保与商保同步结算形式，协同“上海保险码”平台，不时欠缺直赔服务流程，推动更多医疗机构、贸易安康保险产物和国内医疗营业接入平台，完成二三级病院全笼罩，摸索将直赔服务扩大到病院特需部、国内部。不时欠缺“上海保险码”的“一码通赔”功效，基于区块链技术构建医保与商保被动赔体系，通过受权信息、买卖记载、理赔成果上链存证等方式，确顾全流程可追溯，提升理赔服务的通明度和效率，摸索医保数据在残疾人、妇女、农夫等特定人群保险产物中的理赔结算利用。（义务部分：上海市医保局、上海市卫生安康委、上海金融监管局）

　　（十四）多方支持“上海保险码”数字保险平台建设。借助“上海保险码”保险产物供需对接、保险理赔结算、贩卖职员荣誉系统、政策鼓吹等功效，丰厚贸易安康保险产物供应，优化服务流程，加年夜“上海保险码”小法式的建设和推行力度，进步保险服务便当度。基于根本医保和贸易安康保险的团体画像，与安康保险产物特征相婚配，摸索造成“保险码-个账专区”产物年夜类婚配引擎。（义务部分：上海金融监管局、上海市医保局、上海市委金融办）

　　五、加年夜政策支持力度

　　（十五）深入立异药械付出机制立异。摸索树立医保付出、商保赔付、慈悲组织参加、药企被动分管等多元付出和多方协同机制，放慢立异药械临床利用，疏通立异药械“进病院”“进目次”“进处方”，对贸易安康保险立异药目次内药品，不计入根本医保公费率指标和集采中选可替代种类监测的范畴；鼓舞医疗机构合理使用医保目次内的立异药械，不得当按病种尺度付出的，支持医疗机构自立报告特例单议；依照国度无关要求，相关贸易安康保险保证范畴内的立异药利用病例可不归入按病种付费范畴，经审核评断法式后付出。（义务部分：上海市医保局、上海市卫生安康委、上海市科委、上海金融监管局）

　　（十六）优化国内医疗付出政策。容身上海国内金融中间建设，打造国内医疗服务业态，鼓舞贸易保险机构与国内医疗服务机构树立稳定的单干关系，摸索推动“名单备查、动静监控、按期申报”的国内医疗跨境收付费形式，欠缺付出政策衔接。（义务部分：上海市卫生安康委、上海金融监管局）

　　（十七）深入多方政策支持。契合规则的事业单元可按轨制要求使用财务资金购置与树立弥补医疗保险相关的贸易安康保险。鼓舞企业用足用好职工人为总额5%税前扣除的企业所得税政策。支持上海契合前提的市场主体投资入股、参股贸易安康保险公司，培养安康保险市场。支持浦东新区立异药综合改造，通过优化筹资等方式，鼓舞保险公司推出笼罩立异药械义务的贸易医疗保险产物，加年夜推行力度。（义务部分：上海市医保局、上海市委金融办、上海市发改委、浦东新区当局）

　　（十八）增强鼓吹领导造成各方共鸣。增强对支持贸易安康保险匆匆进立异药械倒退相关政策步伐的鼓吹领导，加年夜对“沪惠保”等产物的鼓吹推行力度，立异鼓吹方式，丰厚鼓吹伎俩，展开政策解读，教育领导市平易近真正成为本人安康的“第一义务人”，提升保险认识和保险理念，领导社会各界凝集共鸣、造成协力，踊跃营建增强贸易安康保险与根本医疗保险独特倒退的优越气氛，彰显贸易保险对实体经济倒退的支持作用，推进生物医药家当高质量倒退。（义务部分：上海市委金融办、上海金融监管局、上海市医保局、上海市卫生安康委、上海市科委、浦东新区当局）