广东省医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）

　　各地级以上市医疗保证局：

 

　　现将《广东省医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行进程中遇到的成绩，请实时向我局反映。

 

　　广东省医疗保证局

 

　　2025年8月13日

 

　　广东省医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）

 

　　第一章 总则

 

　　第一条 为进一步规范医药机构医疗保证协定治理（以下简称“协定治理”）任务，依据《医疗保证基金使用监视治理条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第2号）、《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第3号）等司法律例规章和无关规则，订定本规程。

 

　　第二条 本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点批发药店的统称。定点医疗机构是指被迫与医疗保证包办机构签署医疗保证服务协定，为参保职员提供医疗服务的医疗机构。定点批发药店是指被迫与医疗保证包办机构签署医疗保证服务协定，为参保职员提供药械服务的实体批发药店。

 

　　恒久照顾护士保险失能品级评价机构依照《恒久照顾护士保险失能品级评价治理方法（试行）》规则，另外履行定点治理。

 

　　本规程所称医疗保证包办机构（以下简称“医保包办机构”），是指医疗保证行政部分所属的包办根本医疗保险、生养保险等社会保险的机构，是具备法定受权，施行医疗保证治理服务的本能机能机构，是医疗保证包办的主体。

 

　　第三条 定点医药机构医疗保证服务协定（以下简称“医保协定”），是指由医保包办机构与医药机构经协商会商而签署的，用于规范医药服务行动以及明白单方权力、责任及义务等外容的协定；是医保包办机构为了完成医保行政治理本能机能和公共服务目的，与相关医药机构订立的具备行政法上权力责任内容的行政协定。

 

　　第四条 广东省医疗保证事业治理中间担任兼顾指导各兼顾地域医保包办机构展开医药机构医疗保证定点治理任务。各兼顾地域医保包办机构担任确定定点医药机构，并与定点医药机构签署医保协定，提供包办服务，展开医保协定治理、医保绩效稽核等，可以联合理论环境委托县级（镇、街）医保包办机构在其辖区内签署医保协定并展开医保定点治理任务。医保包办机构该当树立定点申请、业余评价、协商会商等相关治理轨制，装备响应的治理职员，树立响应的岗亭职责。

 

　　定点医药机构该当恪守医疗保证司法、律例、规章及无关政策，依照规则向参保职员提供医药服务。

 

　　第五条 医保包办机构在确定定点医药机构和协定治理进程中要遵循保证根本、公道公正、权责了了、动静均衡的准绳。

 

　　第六条 医保包办机构鼓舞和领导各类一切制性子的医药机构公道参加竞争，择优选择。

 

　　第七条 医保包办机构及定点医药机构在定点申请、业余评价、协商会商、协定订立、协定实行、协定解除等环节，应承受医疗保证行政部分监视。

 

　　第八条 本规程实用于广东省各兼顾地域的协定治理任务。

 

　　第二章 定点申请

 

　　第九条 医保包办机构应严厉依照兼顾地域医疗保证行政部分确定的定点医药机构资本设置装备摆设布局，拟定年度执行筹划，并承受医疗保证行政部分监视。

 

　　第十条 以下取得医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或诊所立案凭据的医疗机构，以及经部队主管部分同意无为平易近服务天资的部队医疗机构可以申请医保定点：

 

　　（一）综合病院、西医病院、中中医联合病院、平易近族医病院、专科病院、康复病院；

 

　　（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

 

　　（三）社区卫生服务中间（站）、中间卫生院、州里卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村落卫生室（所）；

 

　　（四）自力设置的急救中间；

 

　　（五）安定疗护中间、血液透析中间、照顾护士院；

 

　　（六）养老机构内设的医疗机构；

 

　　（七）医疗康复中间；

 

　　（八）瞽者医疗推拿所。

 

　　互联网病院可以依托其实体医疗机构申请签署弥补协定，其提供的医疗服务所发生的契合医保付出范畴的相关用度，由兼顾地域医保包办机构与其所依托的实体医疗机构按规则进行结算。

 

　　第十一条 医疗机构申请医保定点该当同时具有以下根本前提：

 

　　（一）正式经营至多3个月；

 

　　（二）至多有1名取得医师执业证书、农村大夫执业证书或西医（特长）医师资历证书且次要执业机构在该医疗机构的医师；

 

　　（三）次要担任人担任医保任务，装备专（兼）职医保存理职员；100张床位以上的医疗机构该当设外部医保存理部分，安顿专职任务职员；

 

　　（四）具备契合医保协定治理要求的医保存理轨制、财政轨制、统计信息治理轨制、医疗质量平安焦点轨制等；

 

　　（五）具有契合医保协定治理要求的信息体系技术和接口尺度，完成与医保信息体系无效对接，依照无关规则，规范、精确、完全上传全量就诊职员结算信息、医保结算清单、药品耗材追溯码、进销存信息等信息至医保信息平台，可能为参保人提供联网间接结算。设立医保药品、诊疗名目、医疗服务举措措施、医用耗材、疾病病种、医务职员等根底数据库，按规则使用国度和广东省同一的医保编码。按要求推进医保码在登记、就诊、付出、取药、取申报等就医服务全流程使用；

 

　　（六）契合司法、律例、规章和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　第十二条 定点医疗机构申请签署“互联网+”医保服务弥补协定，该当具有以下根本前提：

 

　　（一）经行业主管部分同意设置互联网病院或同意展开互联网诊疗运动；

 

　　（二）具有与医保信息体系数据互换的前提，完成医保挪动付出，可能为患者提供电子单子、电子发票或实时邮寄纸质单子；

 

　　（三）信息体系该当能区分惯例线下医疗服务营业和“互联网+”医疗服务营业；

 

　　（四）依托医保码进行实名认证，确保就诊参保人真实身份；

 

　　（五）可能完全保留参保人诊疗进程中的电子病历、电子处方、购药记载等信息，完成诊疗、处方、配药等全程可追溯。

 

　　第十三条 医疗机构向地点的兼顾地域医保包办机构提出医疗保证定点申请，该当提供以下资料：

 

　　（一）广东省新增定点医疗机构申请表（附件1）；

 

　　（二）医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或诊所立案凭据或部队医疗机构为平易近服务允许证复印件；

 

　　（三）事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书或业务执照等主体资历资料；

 

　　（四）与医疗保证政策对应的外部治理轨制和财政轨制文本；

 

　　（五）与医疗保证无关的信息体系相关资料；

 

　　（六）归入定点后使用医疗保证基金的预测性阐发申报；

 

　　（七）省级医疗保证行政部分按相关规则要求提供的其他资料。

 

　　关于履行见告许诺制的证实事项，申请人可以自立选择是否采取见告许诺制方式操持。申请资料可以通过当局部分外部核查和部分间信息共享及书面见告许诺等方式涵盖或许取代的，不再要求医疗机构提供。

 

　　第十四条 医疗机构存在下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）以医疗美容、辅助生殖、生存照护、莳植牙等非根本医疗服务为次要执业范畴的；

 

　　（二）根本医疗服务未执行医疗保证行政部分订定的医药价钱政策的；

 

　　（三）未依法实行行政处罚义务的；

 

　　（四）以故弄玄虚等不合法伎俩申请定点医疗机构资历，自发现之日起未满3年的；

 

　　（五）因守法违规被解除协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　（六）因重大违背医保协定商定而被解除协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　（七）法定代表人、次要担任人或理论节制人曾因重大守法违规招致原定点医疗机构被解除医保协定，未满5年的；

 

　　（八）法定代表人、次要担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　（九）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十五条 医疗机构可以通过线上或线下方式向所属辖区医保包办机构提出定点申请。医保包办机构对医疗机构提交的申请资料进行审核，申请资料包含但不限于以下内容：

 

　　（一）医疗机构是否契合《广东省医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》的申请范畴和前提，是否存在不予受理的情景；医疗机构提供机构称号、地址、种别、诊疗科目、法定代表人、挂号号等根本信息，是否与其医疗机构执业允许证挂号信息相符。

 

　　（二）医疗机构是否按要求提供申请材料，依照新增定点医疗机构申请材料阐明（附件2）中“材料无效性判断要点”初审申请材料是否契合要求；非营利性医疗机构申请称号、公章称号该当与事业单元法物证书（或平易近办非企业单元挂号证书）称号及医疗机构执业允许证称号一致；营利性医疗机构申请称号该当与医疗机构执业允许证称号一致，公章称号该当与业务执照称号或医疗机构执业允许证称号一致。

 

　　第十六条 取得药品运营允许证，并同时契合以下前提的批发药店均可申请医疗保证定点：

 

　　（一）在注册地址正式运营至多3个月；

 

　　（二）至多有1名取得执业药师资历证书或具备药学、临床药学、中药学业余技术资历证书的药师，且注册地在该批发药店地点地，药师须签署1年以上休息合同且在合同期内；

 

　　（三）至多有2名熟识医疗保证司法律例和相关轨制规则的专（兼）职医保存理职员担任治理医保用度，并签署1年以上休息合同且在合同期内；

 

　　（四）按药品运营质量治理规范要求，展开药品分类分区治理，并对所售药品设立明白的医保用药标识；

 

　　（五）具备契合医保协定治理要求的医保药品治理轨制、财政治理轨制、医保职员治理轨制、统计信息治理轨制和医保用度结算轨制；

 

　　（六）具有契合医保协定治理要求的信息体系技术和接口尺度，完成与医保信息体系无效对接，依照无关规则，规范、精确、完全上传药品耗材追溯码、进销存信息等信息至医保信息平台，为参保职员提供间接联网结算，树立医保药品等根底数据库的前提，按规则使用国度和省同一的医保编码；

 

　　（七）契合司法、律例、规章和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　第十七条 批发药店向地点的兼顾地域医保包办机构提出医疗保证定点申请，该当提供以下资料：

 

　　（一）广东省新增定点批发药店申请表（附件3）；

 

　　（二）药品运营允许证、业务执照和法定代表人、次要担任人或理论节制人身份证复印件；

 

　　（三）执业药师资历证书或药学技术职员相关证书及其休息合同复印件；

 

　　（四）医保专（兼）职治理职员的休息合同复印件；

 

　　（五）与医疗保证政策对应的外部治理轨制和财政轨制文本；

 

　　（六）与医疗保证无关的信息体系相关资料；

 

　　（七）归入定点后使用医疗保证基金的预测性阐发申报；

 

　　（八）省级医疗保证行政部分按相关规则要求提供的其他资料。

 

　　关于履行见告许诺制的证实事项，申请人可以自立选择是否采取见告许诺制方式操持。申请资料可以通过当局部分外部核查和部分间信息共享及书面见告许诺等方式涵盖或许取代的，不再要求批发药店提供。

 

　　第十八条 批发药店有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）未依法实行行政处罚义务的；

 

　　（二）以故弄玄虚等不合法伎俩申请定点，自发现之日起未满3年的；

 

　　（三）因守法违规被解除医保协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　（四）因重大违背医保协定商定而被解除医保协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　（五）法定代表人、企业担任人或理论节制人曾因重大守法违规招致原定点批发药店被解除医保协定，未满5年的；

 

　　（六）法定代表人、企业担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　（七）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十九条 批发药店可以通过线上或线下方式向所属辖区医保包办机构提出定点申请。医保包办机构对以下内容进行审核，申请资料包含但不限于以下内容：

 

　　（一）批发药店是否契合《广东省批发药店医疗保证定点治理暂行方法》的申请范畴和前提，是否存在不予受理的情景；批发药店递交资料中所填机构称号、地址、法定代表人、运营方式、运营范畴、同一社会信誉代码等根本信息，是否与其业务执照或药品运营允许证挂号信息相符。

 

　　（二）批发药店是否按要求提供申请材料，依照新增定点批发药店申请材料阐明（附件4）中“材料无效性判断要点”初审申请材料是否契合要求，药店申请称号、公章称号该当与业务执照及药品运营允许证称号一致。

 

　　第二十条 医保包办机构应通过地下路径向社会颁布申请前提、不予受理定点申请的情景、申请资料、受理方式、受理光阴、受理所在、受理部分、操持时限等。

 

　　第二十一条 医药机构提出定点申请，契合申请前提的，医保包办机构该当即时受理，自收到申请之日起5个任务日内实现审核并出具响应回执，审核意见的情景如下：

 

　　（一）审核通过的，出具受理回执及合营评价资料清单（附件5-7），提早不少于3个任务日见告医药机构预定评价的光阴和所在，线上审核的待评价时一并收取申请资料。

 

　　（二）需弥补资料的，出具补齐补正关照（附件8），并一次性见告需更正或弥补的资料。申请机构该当在5个任务日内补齐补正，逾期视为放弃这次申请。

 

　　（三）不契合申请前提的，医保包办机构自收到资料之日起5个任务日内退回申请资料，并出具不予受理回执（附件9）。

 

　　第二十二条 医保包办机构可通过材料审查、函询相关部分等模式对医药机构报告资料和信息的完全性、真实性进行核实。

 

　　第三章 组织评价

 

　　第二十三条 医保包办机构该当自受理医药机构申请之日起3个月内实现对该医药机构的评价，医药机构弥补资料光阴不计入评价时限。

 

　　第二十四条 医保包办机构应成立专门的评价小组或委托第三方机构展开评价。评价小构成员由医疗保证、医药卫生、财政治理、信息技术等业余职员组成，有前提的兼顾地域可树立评价小组职员库。

 

　　第二十五条 定点医疗机构评价内容次要包含：

 

　　（一）核查医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或诊所立案凭据或部队医疗机构为平易近服务允许证等相关资料；

 

　　（二）核查医师、护士、药学及医技等业余技术职员执业信息和医师次要执业机构信息；

 

　　（三）核查与服务功效相顺应的诊断、医治、手术、住院、药品储存及发放、查看测验喷射等根底举措措施和仪器设备；

 

　　（四）核查与医保政策对应的外部治理轨制和财政轨制，行业主管部分对医疗机构评审的成果；

 

　　（五）核查与医保无关的信息体系是否具有展开间接联网结算的前提；

 

　　（六）治理才能、特点服务、地点区域原有定点医疗机构规划环境等其他相关环境。

 

　　定点批发药店核查内容次要包含：

 

　　（一）核查药品运营允许证、业务执照和法定代表人、企业担任人或理论节制人身份证等相关资料；

 

　　（二）核查执业药师资历证书或药学技术职员资历证书及休息合同；

 

　　（三）核查医保专（兼）职治理职员的休息合同；

 

　　（四）核查与医疗保证政策对应的外部治理轨制和财政轨制；

 

　　（五）核查与医保无关的信息体系是否具有展开间接联网结算的前提；

 

　　（六）核查医保药品标识；

 

　　（七）治理才能、特点服务、地点区域原有定点批发药店规划环境等其他相关环境。

 

　　第二十六条 评价任务依照“公道、公正、地下”准绳，重点核查医药机构是否知足定点申请的前提。医保包办机构该当恪守评价任务规律和耿介窃密规则，依照同一尺度及口径，公道、公正展开评价。医保包办机构应答评价成果树立集体决议计划机制，并将评价成果报同级医疗保证行政部分立案。评价时发现医药机构采用虚拟、窜改等不合法伎俩报送申请资料或评价资料的，医保包办机构该当留存证据，3年内不再受理该医药机构的定点申请。评价次要流程如下：

 

　　（一）审查资料。医保包办机构对申请资料展开审查。

 

　　（二）现场考查或业余评价。现场考查的，医保包办机构按预定光阴到医药机构进行现场考查，依据必要向被评价机构发下班作规律（附件10）、现场考查任务意见反应表（附件11），核查评价内容与理论是否相符，同时收取其合营评价的资料，评价实现后填写医疗机构评价表（附件12）或批发药店评价表（附件13）。业余评价的，医保包办机构该当关照医药机构按预定光阴带齐报告资料及合营评价的资料到医保包办机构进行评价，收取其报告资料，评价实现后填写医疗机构评价表或批发药店评价表。

 

　　（三）体系评价。医疗机构需具有契合医保协定治理要求的信息体系技术和接口尺度，树立医保药品、诊疗名目、医疗服务举措措施、医用耗材、疾病病种、医务职员等根底数据库。

 

　　批发药店需具有契合医保协定治理要求的信息体系技术和接口尺度，树立医保药品等根底数据库，按规则使用国度同一医保编码。

 

　　有前提的医药机构可按医保部分要求装置医保智能场景监控设备，医保包办机构验收测试实现后正式上线。

 

　　（四）成果反应。评价成果分为及格和不及格。关于评价及格的医药机构，该当向社会公示，公示期为7个任务日，公示时代未收到举报或收到举报但经核查不影响评价成果的，归入拟签署医保协定医药机构名单。关于评价不及格的，该当见告其理由，提出整改建议，发放评价不及格见告书（附件14）。

 

　　自首次评价不及格见告书投递之日起，医药机构整改3个月后可以提交再次评价申请，6个月内未再次提交评价申请的，视为放弃这次申请。医保包办机构收到再次评价申请后，依照前述法式再次组织评价。评价仍不及格的，医保包办机构发送评价不及格见告书，自再次评价成果投递之日起，1年内不得再次申请。

 

　　（五）天资审定。关于评价及格的医药机构，医保包办机构需依据本地理论环境审定医药机构的服务天资。

 

　　（六）确命名单。医保包办机构在公示刻日截止后3个任务日内，搜集、整顿公示意见，拟定新增定点医药机构名单。

 

　　第四章 协定签署

 

　　第二十七条 医保包办机构应向拟签署协定的医疗机构、批发药店颁布本兼顾地域医保协定文本。协定文本应明白单方权力、责任和义务，协定内容应包含服务人群、服务范畴、付出方式、付出范畴、用度审核结算流程、价钱治理要求、全国同一的医保信息平台建设要求、数据质量要求、协定实行核查、医保绩效稽核、守约义务、协定时效、争议处置等外容。协定刻日普通为1年。

 

　　第二十八条 公示期停止后7个任务日内，医保包办机构与评价及格且公示通过的医药机构协商会商，杀青一致的，单方被迫签署医保协定。单方可依照电子签章治理等无关规则，线上签署电子协定。医保协定该当由医保包办机构、定点医药机构单方的法定代表人或受权代表签署。因医药机构起因，未能在商定时限内签署医保协定的，视作自动放弃。调整医保协定内容的，应征求定点医药机构代表意见。

 

　　准绳上，由各兼顾地域医保包办机构与医药机构单方被迫签署医保协定并向同级医疗保证行政部分立案。委托各级医保包办机构与医药机构签署医保协定的，该当将新增定点医药机构名单报地点兼顾地域医保包办机构立案。

 

　　第二十九条 医保包办机构应向社会颁布新签署医保协定的定点医药机构信息，包含称号、地址等，供参保职员选择。

 

　　第三十条 医保协定失效后，兼顾地域医保包办机构向定点医药机构提供国度同一的医疗保证铭牌尺度，定点医药机构该当依照同一尺度制造后张贴、吊挂。

 

　　第三十一条 签署医保协定后，定点医药机构应在5个任务日内涵国度医保信息营业编码尺度数据库依照要求填报本机构根底信息以及施行医保付出资历治理的相关职员信息，取得定点医药机构和相关天资职员的医保代码。审核通事后，医药机构该当实时向医保包办机构反应信息保护环境。

 

　　自医保协定失效之日起，医保包办机构应为定点医药机构开明医保信息平台权限，展开医保基金结算营业等。

 

　　定点医药机构本机构和职员信息产生变动时，应要求其实时动静保护更新，并将加入本机构的职员信息进行归档处置。

 

　　有前提的地域，应为参保职员提供定点医药机构称号、地址、服务范畴、协定状态、协定处置、定点医药机构相关职员医保付出资历治理记分、医保协定无效期等信息的查问服务。

 

　　第三十二条 定点医药机构的称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、银行账户、诊疗科目（药品运营范畴）、机构规模、机构性子、品级和种别等严重信息变革时，应自无关部分同意之日起30个任务日外向医保包办机构提出变革申请。其他普通信息变革应实时书面见告。

 

　　（一）定点医疗机构变革称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性子、品级和种别等该当提交以下资料：

 

　　1.《广东省定点医药机构信息变革申请表》（附件15）；

 

　　2.医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或诊所立案凭据或部队医疗机构为平易近服务允许证复印件。

 

　　3.卫生安康部分出具的医疗机构级别品级批复文件（品级变革时提供）。

 

　　（二）定点批发药店变革称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、运营范畴、运营方式时该当提交以下资料：

 

　　1.《广东省定点医药机构信息变革申请表》；

 

　　2.药品运营允许证正正本复印件及业务执照正正本复印件。

 

　　（三）定点医药机构变革银行账户时该当提交《广东省定点医药机构信息变革申请表》。

 

　　医保包办机构该当实时对定点医药机构的变革内容进行材料审核确认，需要时可以组织现场考查。医保包办机构审核通过的，应实时见告定点医药机构按规则在国度医保信息营业编码尺度数据库同步变革信息。

 

　　定点医药机构变革注册地址的（理论业务地址不变的除外），应提早5个任务日见告医保包办机构，医保包办机构暂停医疗保证基金结算。实现变革后，定点医药机构应在规则时限外向医保包办机构提呈现场评价申请，经评价契合定点前提的，复原医疗保证基金结算；不契合定点前提的，医保协定终止。

 

　　定点医疗机构新增院区（注册地址分歧的），经评价契合定点前提的，签署医保协定。

 

　　第三十三条 定点医药机构股权变化、法定代表人变革、称号变革，但业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）、医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）未从新申请的，医保协定持续无效，由变革后的运营主体持续如约并承袭守约义务。变革后的运营主体不克不及提供变革前与医疗保证基金结算无关的数据、材料的，医保包办机构可拒付或追回相关用度。

 

　　定点医药机构因股权变化、法定代表人变革等刊出业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）、医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）后从新申请的，或业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）、医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）到期后从新申请的，与医保包办机构签署的医保协定终止，运营主体须从新申请医保定点。

 

　　第三十四条 续签应由定点医药机构于医保协定期满前3个月向医保包办机构提出申请或由医保包办机构同一组织。医保包办机构与定点医药机构就医保协定续签事宜进行协商会商，单方依据医保协定实行环境和医保绩效稽核环境等决议是否续签。协商一致的，可续签医保协定；未杀青一致的，医保协定到期后自动终止。

 

　　绩效稽核达标的定点医药机构，医保包办机构可以采用固定协定和年度协定相联合的方式签署协定，固定协定不少于2年，年度协定每年依据详细环境调整，简化签约手续。

 

　　第五章 协定实行

 

　　第三十五条 医保包办机构或其委托契合规则的第三方机构，对定点医药机构展开医保绩效稽核，树立动静治理机制。稽核成果与年初清理、质量保障金退还、协定续签等挂钩。

 

　　第三十六条 医保包办机构应拓宽监视路径、立异监视方式，通过称心度查询拜访、第三方评估等方式对定点医药机构进行协定治理，疏通赞扬举报渠道，实时发现成绩并进行处置。

 

　　第三十七条 定点医药机构该当合营医保包办机构展开医保用度审核、协定实行核查、医保绩效稽核等任务，并按规则保存、提供相关资料，恪守数据平安无关轨制，维护参保职员团体信息，保证医保数据平安。

 

　　第三十八条 医保协定实行时代，国度司法、律例、规章及政策产生调整的，从其规则。针对换整部门，协定单方该当依照新规则对医保协定进行修订和弥补，其效劳与原协定同等。

 

　　第三十九条 定点医药机构违背医保协定的，医保包办机构可以督匆匆其实行医保协定，依照规则进行处置。

 

　　第六章 协定变革息争除

 

　　第四十条 医保包办机构应联合本兼顾地域定点医药机构资本设置装备摆设布局、医保绩效稽核、定点医药机构如约环境等，树立定点医药机构加入机制。

 

　　第四十一条 医保协定中断是指医保包办机构与定点医药机构暂停实行医保协定商定，中断时代产生的医保用度不予结算。定点医药机构有下列情景之一的，医保包办机构该当中断协定：

 

　　（一）依据日常查看或绩效稽核，发现对医疗保证基金平安和参保职员权柄能够形成严重危险的；

 

　　（二）未按规则向医保行政部分及医保包办机构提供无关数据或提供数据不真实的；

 

　　（三）依据医保协定商定该当中断协定的；

 

　　（四）司法、律例、规章规则的该当中断的其他情景。

 

　　中断期停止，未超过医保协定无效期的，中断协定期满后医保包办机构对其进行验收，验收及格的，医保协定持续实行；验收不及格的，解除医保协定。超过协定无效期的，中断协定期满后医保包办机构对其进行验收，验收及格的，可按规则续签医保协定；验收不及格的，解除医保协定。

 

　　定点医药机构可被动提出中断医保协定申请，经医保包办机构批准，可以中断医保协定但中断光阴准绳上不得超过180日，定点医药机构在医保协定中断超过180日仍未提出持续实行医保协定申请的，准绳上医保协定自动终止。

 

　　定点医药机构因守法违规守约等情景被中断医保协定的，准绳上中断协定光阴不超过1年。

 

　　第四十二条 医保协定解除是指医保包办机构与定点医药机构之间的医保协定解除，协定关系不再存续，协定解除后发生的医药用度，医疗保证基金不再结算。

 

　　定点医疗机构有以上情形之一的，医保包办机构该当解除医保协定：

 

　　（一）协定无效期内累计2次及以上被中断协定或中断协定时代未按要求整改或整改不到位的；

 

　　（二）以故弄玄虚等不合法伎俩申请取得定点的；

 

　　（三）经医疗保证部分和其他无关部分查实有欺诈骗保行动的；

 

　　（四）为非定点医疗机构或处于中断医保协定时代的医疗机构提供医保用度结算的；

 

　　（五）回绝、阻遏或不合营医疗保证部分展开智能审核、绩效稽核、服务评估、监视查看且情节顽劣的；

 

　　（六）被发现严重信息产生变革但未操持变革的；

 

　　（七）开业或歇业后未按规则向医保包办机构申报的；

 

　　（八）医疗保证部分或无关部分在行政执法中，发现定点医疗机构存在严重守法违规行动且能够形成医疗保证基金严重损失的；

 

　　（九）被撤消、刊出医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或诊所立案凭据的；

 

　　（十）法定代表人、次要担任人或理论节制人不克不及实行协定商定，或有守法失信行动的；

 

　　（十一）未依法实行医疗保证行政部分作出的行政处罚决议的；

 

　　（十二）被动提出解除协定且医保包办机构批准的；

 

　　（十三）依据医保协定商定该当解除协定的；

 

　　（十四）司法律例和规章规则的该当解除协定的其他情景。

 

　　定点批发药店有下列情景之一的，医保包办机构该当解除医保协定：

 

　　（一）协定无效期内累计2次及以上被中断协定或中断协定时代未按要求整改或整改不到位的；

 

　　（二）产生严重药品质量平安变乱的；

 

　　（三）以故弄玄虚等不合法伎俩申请取得定点的；

 

　　（四）以捏造、变造医保药品“进、销、存”单子和账目、捏造处方或参保职员用度清单等方式，骗取医疗保证基金的；

 

　　（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保证基金的；

 

　　（六）为非定点批发药店、中断医保协定的定点批发药店或其他机构进行医保用度结算的；

 

　　（七）将医保结算设备转借或赠与别人，改动使用处地的；

 

　　（八）回绝、阻遏或不合营医保包办机构展开现场查看、智能审核、绩效稽核等，情节顽劣的；

 

　　（九）被发现严重信息产生变革但未操持变革的；

 

　　（十）医疗保证行政部分或无关部分在行政执法中，发现定点批发药店存在严重守法违规行动且能够形成医疗保证基金严重损失的；

 

　　（十一）被撤消、刊出药品运营允许证或业务执照的；

 

　　（十二）未依法实行医疗保证行政部分作出的行政处罚决议的；

 

　　（十三）法定代表人、企业担任人或理论节制人不克不及实行医保协定商定，或有守法失信行动的；

 

　　（十四）被动提出解除协定且经医保包办机构批准的；

 

　　（十五）依据医保协定商定该当解除协定的；

 

　　（十六）司法律例和规章规则该当解除协定的其他情景。

 

　　医药机构被动提出解除协定的，医保包办机构视既往协定实行环境、提出解除协定的起因，或有守法违规守约嫌疑、线索的，可对该机构1至2年内医保基金结算用度展开复核。此中定点医药机构因涉嫌守法违规守约处于核查时代，被动提出解除医保协定的，医保包办机构后行中断医保协定，待现实核查分明后，按规则受懂得除医保协定申请，契合不予付出或追回已付出的医保用度、付出守约金、扣除质量保障金等相关情景的，做好资金清理后解除医保协定。

 

　　第四十三条 定点医药机构被动提出中断、解除医保协定或不再续签医保协定的，准绳上应提早3个月向医保包办机构提出申请并提交申请表（附件16）。公立医疗机构不得被动提出中断或解除医保协定。

 

　　定点医药机构地点地的兼顾地域医保包办机构与此中止或解除医保协定，该定点医药机构在其他兼顾区的医保协定也同时中断或解除。

 

　　第四十四条 医保包办机构对定点医药机构作出协定处置决议前，该当见告定点医药机构拟作出的处置决议及现实、根据，并见告其依法享有陈说权和申辩权。

 

　　定点医药机构对拟作出的协定处置决议有贰言的，该当在医保包办机构见告7日内作出陈说和申辩，并提供申辩现实或证据。单方可通过组织专家评审等方式对相关环境进行复核，或提请同级医疗保证行政部分协调解理。定点医药机构提出的现实或证据成立的，医保包办机构应予以驳回；不予驳回的，该当阐明理由。复核后认定契合协定处置情景的，依照协定商定作出协定处置。对协定处置成果仍有贰言的，定点医药机构可依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第四十五条 医保包办机构应通过地下路径宣布定点医药机构中断、终止、解除医保协定的相关信息，与定点医药机构对在院、入院未结算、退费重结等参保职员独特做好善后任务，并在国度医保信息平台结束用度结算。定点医药机构终止、解除医保协定的，医保包办机构应实时在国度医保信息营业编码尺度数据库进行归档处置。

 

　　定点医药机构在中断医保协定时代，或终止、解除医保协定后，应在其业务场合显著地位进行布告，并向参保职员解释阐明，不得再吊挂定点医药机构标识。

 

　　第四十六条 定点医疗机构的部门职员、科室（部分）有违背医保协定或医疗保证律例政策的，医保包办机构可以对该职员、科室（部分）中断或终止医保结算。

 

　　第四十七条 对违背医保协定的定点医药机构相关义务职员，依据行动性子和负有义务水平等，依照医保付出资历治理要求进行记分，当记分到达一定分值，暂停或终止相关义务职员医保付出资历和用度结算。

 

　　第四十八条 医保包办机构作出中断相关义务职员或许地点部分波及医疗保证基金使用的医药服务，中断、终止息争除医保协定等处置时，要实时申报同级医疗保证行政部分。

 

　　第四十九条 医药机构与医保包办机构就医保协定签署、实行、变革息争除产生争议的，可以自行协商解决或许恳求同级医疗保证行政部分协调解理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第七章 附 则

 

　　第五十条 本规程由广东省医疗保证局担任解释。各兼顾地域医保包办机构可以依据理论环境订定当地区的包办规程。

 

　　第五十一条 本规程自2026年1月1日起实施，无效期3年。《广东省医疗保证局对于印发〈广东省医疗机构医疗保证定点治理包办规程〉的关照》（粤医保规〔2022〕10号）、《广东省医疗保证局对于印发〈广东省批发药店医疗保证定点治理包办规程〉的关照》（粤医保规〔2022〕9号）同时废止。

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