“惠平易近保”特药保证近况，126款产物年夜数据解读！

　　医药网9月2日讯　普惠险（即“惠平易近保”系列产物）于2020年呈现暴发式倒退。此中，特药保证是“惠平易近保”的紧张卖点，也是针对目次外高额医药用度保证缺口的紧张弥补。

　　今朝，我国根本医疗保险目次之外的高额医疗用度仍是重特年夜疾病患者因病致贫、因病返贫的微小隐患，医治重特年夜疾病、慢性病的殊效药、立异药等多在医保目次之外。普惠险的特药保证突破了根本医疗保险“保根本”的限定，提供弥补保证；与一般贸易安康险相比，普惠险又可能涵盖老年人群、非安康人群，更具普适性。

　　本文从产物所包括的特药品种、保证程度及保证后果三个方面总结市场上“惠平易近保”产物特药保证的近况。

　　据不完整统计，在已上线的126款“惠平易近保”产物中，共99款产物提供了特药保证，占比接近八成。从保证组合上看，年夜体上可以将市道市情上的“惠平易近保”产物分为五年夜类（详见图1），此中“目次内住院义务+特药义务”的保证内容被年夜多半产物喜爱。可以看出，特药曾经成为“惠平易近保”产物面向参保群体的紧张保证。

　　归入特药数目

　　多半“惠平易近保”归入15～25种特药

　　 “惠平易近保”涵盖特药药品数目年夜多在15～25种，均匀值和中位值均为20种左右（详见图2）。

　　此中，“北京普惠安康保”和“乐城特药险”保证药种类类最多，合计100种，包含75种海内特药和25种国际特药。

　　此外，有11款产物包括的特药品种超过了25种，7款产物的特药品种超过30种。

　　归入特药品种与产物订价根本不相关

　　通过对近百款保证特药的“惠平易近保”产物进行阐发后发现，普惠险所包括的特药品种与产物的订价（筹资程度）根本不相关（表1随机拔取了分歧价钱区间的5款普惠险产物）。

　　同时，“惠平易近保”针对特药义务的补偿限额和给付比例，与产物价钱异样相关性不强。

　　特药保证程度

　　赔付比例  超九成产物给付70%及以上

　　年夜部门“惠平易近保”产物都设置了百万保额，但理论影响理赔后果的次要因素是赔付比例和免赔额。在赔付比例方面，九成以上的产物关于特药义务给付70%及以上，超过折半产物将给付比例定为80%，还有少少数产物到达了100%的赔付比例。

　　普惠险通常纰谬医保目次内、外药品的赔付比例区别设定，但也有产物进行义务细分。例如，蚌埠市“蚌惠保”针对目次内和目次外的特药义务进行了给付比例的区分，此中目次内特药报销100%，而目次外则是80%的赔付比例。

　　免赔额  折半产物履行“0免赔”

　　在免赔额方面，分歧于普通住院医疗义务2万元左右免赔额的设置，折半左右的产物会对特药义务履行“0免赔”。

　　另外，约四分之一的产物履行与其他保证内容共享免赔额的形式，行将特药义务和普通住院医疗义务的免赔额打包在一路，以下降特药的保证门槛。

　　既往症赔付限定  少数产物不设限

　　除赔付比例和免赔额定，“关于有既往症的患者是否可赔”也是掂量普惠险理论保证程度的紧张尺度，更是“惠平易近保”产物“普惠”意义上的保证后果与一般贸易安康险的紧张区别。

　　据不完整统计，今朝共有80余款产物针对特药的既往症进行赔付限定：此中年夜部门产物关于患有既往症的被保险人不进行特药赔付，小部门产物下降了既往症患者的赔付尺度，例如珠海市“年夜爱无疆”等11款产物关于有无既往症的群体进行了给付比例的区分（详见表2）。

　　也有小部门产物关于特药保证的赔付不设既往症限定（即既往症患者与无既往症人群享用等同报销比例）。此类产物次要具备以下特色：

　　1）产物价钱较高。年夜部门产物都在百元及百元以上，超过了市道市情上绝年夜部门“惠平易近保”产物六七十元左右的均匀程度。

　　2）赔付比例绝对较低。除了“安全佛医保”之外，其他针对特药义务既往症不做限定的产物给付比例均在80%以下，低于“惠平易近保”产物总体上80%左右赔付比例的中位程度。

　　3）当局参加水平较高。一切不将既往症扫除在特药赔付之外的产物运作均有医保局等当局相关部分的参加。此中，绍兴市“越惠保”有医保局、财务局、税务局、银保监分局4个当局部分作指导单元。

　　可以看出，摊开特药义务既往症的赔付，必要在价钱和赔付比例上作出响应调整以节制年夜额收入。而医保局等相关部分的参加将无效地帮忙产物运作主体防备患病人群的危险。

　　笼罩病种

　　抗癌药优先于常见病药物

　　今朝普惠险保证的特药年夜多针对肿瘤，少部门药品针对常见病的医治。

　　据不完整统计，普惠险笼罩率前十的特药均为抗肿瘤药。此中，百泽安（替雷利珠）、泰圣奇（阿替利珠）和则乐（尼拉帕利）是“惠平易近保”产物最喜爱的三种药品（详见表3）。

　　今朝“惠平易近保”产物所涵盖的药品顺应症以肿瘤为主具备一定的合感性和需要性。起首，这是基于癌症患者基数年夜、医治用度高的事实需求。有研讨显示，2012-2014年，中国高发癌症的患者均匀医治用度已达9739美元（依据2014年均匀汇率，折合约6万人平易近币），超过癌症患者的全体年支出，约是中国昔时城镇住民年均可摆布支出的2倍。同时，中国癌症发病率也在不时进步。据2020年天下卫生组织宣布的民间数据，中国癌症新发病例高达457万，成为环球第一。中国的癌症发病负担与经济负担都非常重大，但医治和药品使用的可及性却不克不及与之配套。今朝，通过国谈方式进入社会根本医疗保险目次的数目还十分无限，2020年更新的医保药品目次中仅有52种抗癌药。联合癌症的发病率以及医治用度程度，多地选择癌症病种（顺应症）作为医疗保证扩围的出发点。

　　关于常见病种而言，虽然医治常见病的药物异样具备价钱昂扬的特色，但思索到常见病发病率极低、常见病种数目年夜，在普惠险推行初期，多半专家以为保证义务的笼罩应该注重投保人的获赔感。是以，在这一阶段抗癌药物将优先于常见病药物归入特药目次中。跟着普惠险的成熟，常见病药物及其他重疾药物也可依据基金运转的理论环境陆续归入特药目次中。

　　聚焦于医保目次之外

　　年夜部门普惠险产物保证的药品都在医保目次之外，部门产物只保证医保目次外的特药以起到关于社保的弥补作用。在普惠险笼罩率前十的药品中，有7种尚未进入医保目次。此处必要阐明，“是否进医保目次”是依据2021年最新版的医保目次进行断定的。而绝年夜多半包括笼罩率前十的另外3种已进入医保目次特药的产物于2020年上市，开放投保时这些药品尚不在医保目次内，属其时的目次外药品。

　　海内特药保证，下一个主题

　　今朝“惠平易近保”产物包括的特药品种根本都是已在国际上市的药品，但也有个体产物归入了对尚未获得中国药监局上市审批的海内药品的保证。

　　海南借助自在商业港建设的盈余起首推出了“海南自在商业港博鳌乐城环球特药险”（以下简称“乐城环球特药险”）。该产物2020版首批药品清单包括了49种国外特药、21种国际医保外特药；2021版又对药品清单进行了扩大，增至100种，包含75种海内特药、25种国际医保外特药。在此根底上，海南“惠琼保”也归入了关于海内特药的报销，履行指定医疗机构、指定医师、指定药店的“三定”治理形式。

　　于2021年7月26日开放投保的“北京普惠安康保”亦将海内特药归入保证范畴，预计包括75种海内特药。这75种特药与海南“乐城环球特药险”的海内用药范畴坚持一致。

　　关于海内特药的摸索，或将成为市场下一阶段的讨论话题。

　　作者：孔维政 贾宇飞 姜来 于保荣（对外经济商业年夜学保险学院）