上海慢性病健康管理的新探索:“医防结合”的精准化、数字化、标准化

缓解当前医疗资源与患者需求的矛盾，促进精准服务供给，满足患者个性化需求，成为政府部门思考的课题。记者8日获悉，在数字化时代，上海在全国率先探索建立一体化精准慢病健康管理服务模式，打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为中心”的一体化全流程健康管理。

如今，以单病种防治为主的上海市慢性病管理正逐步走向“多病防治”的一体化模式。慢性病防治综合服务管理体系的不断完善，健康管理标准化适宜技术的相继推出，使得慢性病测量检测全过程的数据采集日益规范化和自动化，数据采集的准确性大大提高。据悉，目前相关监测指标异常检出率上升了10%-20%。

新冠肺炎疫情爆发后，减少医患接触时间、提高服务效率已成为社会的迫切需求。上海市疾病预防控制中心探索建设“社区慢性病健康管理支持中心”。针对高血压、糖尿病、慢阻肺、中风、肿瘤等重大慢性病。在社区卫生服务中心设立独立区域，应用综合防治适宜技术，提供慢性病综合危险因素精准采集监测、疾病筛查等服务。

同时，上海市疾病预防控制中心构建了新的社区健康管理服务模式，可以减少社区服务，提高效率。该模式的特点是“诊断前精准评估的标准化监测、诊断中数据共享服务的一体化决策辅助、诊断后健康教育的标准化随访”。

上海市疾病预防控制中心当日告诉记者，以电子健康档案为基础的市、区两级慢病一体化管理体系，已从“以疾病为核心的单病种管理体系”逐步转变为“以人为核心的综合管理体系”。记者了解到，该综合管理系统可自动对健康人群、高危人群、患病人群进行分类，并可依托医生服务站，对高血压、糖尿病等多种慢性病的筛查、干预、管理、治疗等全过程进行一站式服务提醒。患者可以在诊所获得临床和预防服务。

该中心解释称，通过大数据抓取和匹配，对于定位为“慢病高危”的居民，一体化管理系统会提醒医生给予筛查服务，并自动跟踪临床诊断信息，提示医生将其纳入患者管理，形成慢病筛查服务闭环管理。对于慢性病管理对象，系统可以自动跟踪各种慢性病及并发症的治疗和检测信息，提醒医生及时调整到共病管理要求。在支持人们自我管理方面，相关系统可以提供个性化的健康管理方案。

25日“全国高血压日”，上海市疾控中心监测结果显示，上海市18岁及以上常住人口中，每10人中就有3名高血压患者；其中知道自己有高血压并进行治疗的不到50%。上海市卫健委的数据显示，高血压患者的控制率更不容乐观，仅为24.1%，这意味着四分之三的高血压患者处于失控状态。目前，上海市各社区卫生服务中心按照《上海市社区健康管理工作规范》的要求，为高血压患者提供慢性病风险评估、疾病筛查、监测随访、综合干预、健康教育等健康管理服务。

采访中，记者了解到

如今，数字化、智能化的应用使得上海慢性病管理的服务流程和服务效率更加优化。依托新型慢病管理系统和“健康云”平台，上海构建了老年人慢病管理“云服务”，为慢性病人群和患者提供基于个人“健康动态码”的智能慢病管理。

记者当日获悉，为减少患者的等待时间和暴露风险，上海正在不断探索新技术与慢性病防治领域融合的新模式。人工智能语音技术已经应用在慢性病患者随访信息采集和管理的场景中。智能语音随访兼顾普及性和科学性，建立符合老年患者习惯的流程，形成社区慢性病非接触式精准随访模式。

据了解，上海市慢性病综合防治专家咨询委员会已经成立，旨在进一步完善慢性病综合防治临床技术支持网络，支持医防一体化机制。目前，市级重大慢性病临床技术支持中心正在逐步建设。同时，专家正在制定慢性病综合防治区域临床技术支持中心建设标准，组织编制重点社区慢性病综合防治适宜技术、方案或信息标准。(完)