大咖圆桌免疫:寻找免疫1.0时代胃癌诊疗新发展

来源：医学脉冲肿瘤科2022年11月15日17:12

免疫治疗重塑了进展期胃癌的治疗模式，为早中期胃癌的围手术期治疗提供了新思路。

免疫治疗重塑了进展期胃癌的治疗模式，为早中期胃癌的围手术期治疗提供了新思路。为进一步推动胃癌诊疗的发展，易脉通特邀天津医科大学肿瘤医院韩良教授担任专家主席，携手上海交通大学医学院附属瑞金医院朱正刚教授、天津医科大学肿瘤医院邓婷教授组成专家组，参与全球胃癌专家圆桌对话，共同探讨胃癌免疫治疗热点话题。

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免疫1.0时代，多学科专家携手同行。

韩良教授：免疫治疗的出现打破了晚期胃癌化疗效果的天花板，为早中期胃癌的治疗注入了新的活力。能否请各位专家说说免疫疗法的出现给临床带来了哪些改变？可以分享一下你的一些经验吗？

朱正刚教授：国内外多项临床研究证实了免疫治疗在胃癌综合治疗中的地位和疗效，可为患者带来显著的生存益处，尤其是那些靶点明确的患者，如联合阳性评分(CPS)较高的患者。从外科医生的角度来看，以免疫治疗为主的联合方案使一些不能手术或不能根治性切除的患者重新获得了根治性手术的机会，显著提高了治疗效果。个人认为胃癌已经进入免疫治疗时代。如何加强内科和其他科室的外科医生和内科医生的合作，将是今后胃癌综合治疗发展的重要课题。

邓婷教授：免疫治疗的出现打破了HER2是胃癌唯一分层指标的局面，为晚期胃癌一线治疗提供了CPS作为分层指标。胃癌的治疗还处于免疫1.0时代。未来可以进一步探索更多的免疫组合方案，推进免疫治疗的窗口期和围手术期免疫治疗策略。

在保证根治的前提下，鱼和熊掌可以兼得。

韩良教授：在根治的情况下，保留部分胃的解剖结构和生理功能对提高胃癌患者术后的生活质量具有重要意义。随着药物的发展，能否通过多学科合作，鱼与熊掌兼得，达到根治和功能保留的双赢目标？

朱正刚教授：手术的主要目的是实现肿瘤的根治和保证，维持患者的生活质量。对于局部晚期或进展期胃癌患者，临床医生在新辅助治疗或转化治疗后制定手术治疗方案时，应重点遵循上述原则，在保证肿瘤根治的前提下，保留患者的胃或其他组织器官，以维持术后患者的生活质量。关于治疗前后的手术切除范围问题，临床上没有统一的结论，需要更多的临床研究来进一步明确。根据个人经验，在目前缺乏充分的循证医学证据的情况下，如果主要目的是根治肿瘤，还是要在病变原有范围内进行手术切除。对于部分因病变范围广而需行全胃切除术的患者，通过消化道重建和术后营养支持，可在一定程度上改善患者的生活质量和营养状况。

继续探索和优化胃癌的诊疗策略

韩良教授：免疫治疗的窗口不断向前，为早期和晚期患者提供了更多的治疗选择。能否请专家谈谈围手术期免疫治疗尚未解决的问题

朱正刚教授：对于术前治疗后达到临床完全缓解(cCR)的患者是否应该接受手术治疗，有两种观点。因为不能保证肿瘤达到cCR后不会复发和进展，所以一些外科医生主张手术治疗。与此同时，海外学者最近提出了另一种观点，即如果患者在术前治疗后达到cCR，可以采取随访观察策略。一旦肿瘤再次生长，临床医生可以使用原有药物控制肿瘤。如果药物不能控制肿瘤，那么考虑手术治疗。此外，对于术后达到病理完全缓解(pCR)的患者是否还应该使用辅助化疗，目前尚无定论。由于胃癌是一种高度异质性的肿瘤，在临床上应采取更加细致和个体化的治疗措施。因此，上述问题仍需临床研究提供更充分的临床证据，以促进临床实践。

邓婷教授：在胃癌围手术期，免疫治疗的人群选择问题亟待解决。在临床实践中，HER2阳性、PD-L1 CPS 5或EB病毒阳性是胃癌免疫治疗的生物标志物，对于不具备上述特征的一般人群是否可以使用免疫治疗还有待探讨。此外，还有最佳免疫组合方案、组合方式、治疗周期等诸多问题需要研究者进一步探索。

多维度考虑疾病状态，MDT提供了更好的治疗方案。

韩良教授：综合治疗是胃癌诊治的基本原则。不同疾病阶段患者综合治疗的目标和策略有什么区别？如何合理使用各种治疗手段，使患者利益最大化？

邓婷教授：如果医院有足够的能力，应该采用多学科合作模式(MDT)，根据患者的影像学和病理资料，由内外科医生共同制定针对初诊胃癌患者的综合整体治疗方案。但由于我国胃癌患者基数较大，且初诊时多为晚期，临床医生可能会选择病情较为复杂的患者进行MDT。在MDT的过程中，不仅需要内外科医生的配合，还需要营养学家和心理学家的支持。

朱正刚教授：胃癌的MDT治疗可分为三个层次，即早期、局部晚期和晚期胃癌。手术仍是早期胃癌的主要治疗方法。对于部分患者，可适当结合辅助治疗，使患者长期存活。对于局部进展期胃癌，越来越多的研究证明术前新辅助治疗可以降低术后复发率，提高根治切除率，进一步提高患者的生存期。临床医生应根据患者病情制定个体化的围手术期治疗方案。后期

胃癌患者病情更为复杂（如腹膜转移等），且缺乏有效的治疗手段。虽然MDT综合治疗有助于延长患者生存期，改善生活质量，但针对局部远处转移或寡转移患者，临床医师仍期望通过转化治疗或围手术期治疗为患者创造手术根治的机会，以进一步改善预后。因此，在临床实践中，应依据病灶转移范围、转移程度将可能通过转化治疗达到根治性切除的患者遴选出来，并给予积极治疗，而广泛转移且无法手术根治者，可采取综合治疗策略。

精准诊断为提高胃癌治疗疗效 保驾护航

梁寒教授：疗效评价体系是肿瘤治疗的重要组成部分，除判断治疗效果以决策后续治疗外，在早期发现疾病进展以调整治疗方案上也发挥重要作用。当前胃癌围手术期治疗疗效评价体系存在哪些局限性？未来可向哪些方面发展？

邓婷教授：在影像学方面，首个问题在于术前影像学分期与术后病理分期存在约40%的不一致性。在RESOLVE研究中，CapOx或SOX术后辅助治疗组所纳入的T4、N+患者比例均高达97%，但在术后病理分期中仅57%和51%患者为T4，且16%和19%患者为N01。RESOLVE研究提示，当前影像学术前分期存在过度分期的问题。是否可通过影像组学等方式提高精准性，未来需要研究者与临床医师进一步考量。其次，免疫治疗的加入也向影像学评估提出了挑战。在临床实践中，临床医师有时会遇见影像学结果提示患者经免疫治疗后仍存在肿瘤细胞，但手术病理结果提示为淋巴细胞浸润。如何区分真正的肿瘤进展与退缩，成为了免疫治疗时代的又一困惑。

朱正纲教授：如何精准判断进展期或晚期胃癌治疗的疗效，个人经验是从影像学、肿瘤血清标志物、病理学以及腹腔镜探查四个方面综合考量。其中，腹腔镜探查对于进展期或分期较晚的胃癌患者尤为重要。若患者需要术前新辅助或转化治疗，瑞金医院的外科医师均会给予患者腹腔镜探查以明确腹膜转移情况，进而制定治疗方案。多维度的检查有助于临床医师应尽可能收集、了解患者肿瘤范围、生物学特性以及疾病严重程度等信息，为判断治疗疗效奠定良好基础。

胃癌诊疗水平均质化，助力 健康中国2030

梁寒教授：近年，胃癌治疗领域捷报频传，免疫治疗打破了固有治疗模式，靶向治疗亦取得了突破性进展。能否请诸位专家结合您参与CGCC大会的感受，聊一聊近年胃癌治疗 大环境 变化以及发展？

邓婷教授：胃癌治疗正不断向精准化、个体化方向发展，HER2、CPS以及dMMR等标志物相继涌现，为患者精准化分层提供了依据。作为临床医师，期望通过建立良好的生活方式降低胃癌发生率，并借助 早筛早诊 的模式，减少我国晚期胃癌患者的比例，实现胃癌早期根治，助力我国 健康中国2030 的目标。

朱正纲教授：我国胃癌主要研究或临床中心的诊疗水平已愈发接近国际水平，但部分基层医院的胃癌诊疗理念、方案仍有待改进、完善。期望通过全国胃癌大会（CGCC）等方式，将先进的治疗理念以及具有高级别循证医学证据的治疗方案推广至基层医院，逐步提高我国整体胃癌诊疗水平。

梁寒教授： 健康中国2030 中胃癌的目标是在现有的5年生存率基础上提升15%。虽然该项任务艰巨，但免疫治疗的 加入 以及中国抗癌协会（CACA）胃癌诊疗指南等的出版与巡讲，为实现 健康中国2030 宏伟目标注入了 强心针 。

参考文献：

1. Zhang X, Liang H, Li Z, et al. Perioperative or postoperative adjuvant oxaliplatin with S-1 versus adjuvant oxaliplatin with capecitabine in patients with locally advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma undergoing D2 gastrectomy (RESOLVE): an open-label, superiority and non-inferiority, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2021;22(8):1081-1092.

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