卫生健康委:医疗机构日间医疗质量管理暂行规定

国医发[2022]16号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生委员会：

为加强医疗机构日间医疗质量管理，规范日间医疗服务行为，保障日间医疗服务质量安全，根据《医疗质量管理办法》，结合医疗机构日间医疗工作实际情况，我委制定了《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》。现印发给你们，请遵照执行。

国家卫生委员会办公厅

2022年11月20日

(信息披露形式：主动披露)

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医疗机构日间医疗质量管理暂行规定

第一章总则

第一条为加强医疗机构日间医疗质量安全管理，规范日间医疗服务行为，提高日间医疗科学管理水平，保障日间医疗质量安全，制定本规定。

第二条本规定所称日间医疗，是指医疗机构在保证医疗质量和安全的前提下，为患者提供24小时内全流程诊疗服务的医疗服务模式。

第三条医疗机构和医务人员开展日间医疗应当遵守本规定。

第二章组织与运行管理

第四条日间医疗作为医疗机构住院服务的组成部分，应当按照医院和科室责任制，加强日间医疗服务质量管理。

第五条开展日间医疗的医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构，应当在医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理专门机构，由医疗管理、质控、护理、医保、医院感染、病案、信息等相关管理人员和具有高级技术资格的临床专业人员组成。医疗管理或质量控制部门负责日常管理，其主要职责包括：

(1)按照国家医疗质量管理的相关要求，制定本机构日间医疗服务相关工作制度，包括患者评估制度、随访制度、医务人员培训制度、消毒隔离制度等。

(二)建立日间医疗患者、病种、技术的选择机制和医务人员的审核授权管理机制，并组织实施。

(三)组织本机构日间医疗质量的监测、预警、分析、反馈、评估和检查，定期发布本机构日间医疗质量的相关信息。

(四)制定本机构日间医疗质量持续改进的计划和方案并组织实施。

第六条开展日间医疗的临床科室质量管理小组负责本科室日间医疗的质量管理。他们的主要职责包括：

(1)执行本机构日间医疗相关规章制度和本部门日间医疗质量管理制度。

(2)将日间医疗质量管理纳入本科室医疗质量管控年度工作计划。

(3)定期分析和评价本科室日间医疗质量，针对日间医疗质量的薄弱环节提出整改措施并组织实施。

(4)定期组织本科室医务人员进行日间医疗相关制度、机制、流程和常规诊疗的培训。

(五)按相关要求提交本科室日医疗质量管理相关资料。

第七条开展日间医疗的医疗机构应当配备满足日间医疗需求的医疗资源，包括相对固定的日间手术室、麻醉恢复室、医用床位、设备设施和医务人员等。保证日间医疗的高效开展。

第八条医疗机构应当明确诊疗内容

　　第九条  医疗机构应当调动医务人员开展日间医疗的积极性，将科室和医务人员日间医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升等工作的依据。

　　第三章 质量控制

　　第十条  医疗机构应当加强本机构日间医疗病种和技术管理。遵循科学、安全、规范的原则，制定本机构日间医疗病种及技术目录并实行动态管理。

　　各临床科室的日间医疗病种及技术目录应当经日间医疗质量管理的专门组织审议通过；属于本机构新技术、新项目的日间医疗技术还应当经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意；国家限制类技术不得纳入日间医疗技术目录。

　　第十一条  医疗机构应当加强本机构日间医疗科室和医师审核授权管理。根据科室和医师的技术能力和医疗质量安全情况，结合科室申请，对科室和医师开展日间医疗的内容进行审核、授权，将医师授权情况纳入医师技术档案，并进行动态管理。

　　第十二条  医疗机构应当加强日间医疗患者管理。综合评估患者的一般状况、基础疾病、医疗风险等情况，明确患者是否适宜接受日间医疗。

　　第十三条  医疗机构应当加强日间医疗患者评估管理。在患者治疗前、治疗后、出院前等关键节点均进行评估，并根据患者病情变化和所接受的医疗服务调整评估内容。对接受有创诊疗和麻醉诊疗的患者，应当及时评估麻醉风险、手术/治疗风险、麻醉恢复情况、疼痛评分等。

　　第十四条  医疗机构应当加强日间医疗患者随访管理，根据不同病种特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、内容和形式等，安排专门的医务人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务；随访记录应当纳入患者病案或单独建册保存；日间手术患者应当在出院后24小时内完成首次随访。

　　第十五条  医疗机构应当加强日间病历质量管理，保障日间医疗病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　日间病历应当包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。

　　24小时内入出院记录内容中应当包括患者主诉、入院情况、入院前检查检验结果、治疗前评估、诊疗经过、治疗后评估、出院前评估、出院医嘱等内容。凡在手术/治疗前已完成的医疗行为应当在手术/治疗前完成相关文书书写或填写。

　　第十六条  医疗机构及医务人员应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，保护患者隐私。

　　第十七条  医疗机构应当严格按照卫生健康行政部门和质控组织有关要求，积极开展日间医疗质量监测评估工作，促进日间医疗质量持续改进。

　　（一）医疗机构应当对日间医疗质量管理相关制度、机制落实情况进行监督检查。

　　（二）医疗机构应当根据卫生健康行政部门或者质控组织发布的日间医疗质控指标建立、完善本机构日间医疗质量管理相关指标体系。

　　（三）医疗机构应当加强日间医疗的数据收集、分析和反馈；运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日间医疗质量管理，对日间医疗质量安全风险因素进行分析和预警，对存在问题采取有效干预措施并评估干预效果。

　　（四）医疗机构应当加强日间医疗质量（安全）不良事件管理，建立收集、分析日间医疗质量（安全）不良事件发生情况的机制，明确日间医疗质量（安全）不良事件范围、等级划分、事件分类、报告原则、上报方式及流程、处理流程等，根据事件类型、发生地点、发生时间等开展针对性改进工作，在提高医疗质量（安全）不良事件报告率的同时，降低医疗质量（安全）不良事件发生率。

　　第十八条  医疗机构应当建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊机制，明确日间医疗抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各日间医疗单元抢救设备和药品随时可用，加强应急演练，保障日间医疗应急预案可顺利执行。

　　第十九条  医疗机构应当加强日间医疗信息安全管理，加强日间医疗相关信息系统安全防护，做好医疗数据安全存储和容灾备份，严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，保障信息安全。

　　第二十条  医疗机构应当加强日间医疗信息公开管理。日间医疗病种及技术目录、医师信息等应当纳入本机构院务公开范围，定期主动向社会公开，接受社会监督。

　　第二十一条  医疗机构应当加强日间医疗培训管理，定期开展日间医疗工作的制度、流程及技能培训；根据本机构日间医疗实际工作情况，及时修订和完善相关人员培训计划及培训内容。

　　第四章 监督管理

　　第二十二条  各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构日间医疗质量管理情况的监督管理。医疗机构应当积极配合，不得拒绝、阻碍监督检查或者隐瞒有关情况。

　　第二十三条  各级卫生健康行政部门应当根据实际情况，组织或者委托专业机构，运用信息化手段对本行政区域内日间医疗质量情况进行分析评估，定期在行业内发布评估结果，接受社会监督。

　　第二十四条  各级卫生健康行政部门应当将日间医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构评审等工作，并采取适当形式对提供优质日间医疗服务的医疗机构和医务人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

　　第五章 附则

　　第二十五条  本规定自2023年1月1日起施行。