国家医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件

　　一、天津市天津医药集团马光医疗投资管理有限公司方达大厦门诊部违法违规使用医保基金案

　　2022年4月，天津市医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，天津医药集团马光医疗投资管理有限公司方达大厦门诊部涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过天津市医疗保障信息平台查询该门诊部医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该门诊部存在串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算和造成医保基金损失的其他违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金605089.17元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该门诊部退回违法违规使用的医保基金；2、对该门诊部违法违规行为处罚款579344.97元；3、责令该门诊部限期整改。目前，损失的医保基金605089.17元已全部追回，罚款579344.97元已全部上缴。

　　二、河北省承德市中医院违规使用医保基金案

　　2021年6月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。依据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改。目前，损失的医保基金5115555.40元已全部追回。

　　三、内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗新元医院违法违规使用医保基金案

　　2021年8月，内蒙古自治区鄂尔多斯市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况现场检查时发现，伊金霍洛旗新元医院涉嫌违规使用医保基金。经查，伊金霍洛旗新元医院在2020年1月至2021年9月期间存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金937780.72元（其中未拨付医保基金856670.92元，已拨付医保基金81109.80元）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《鄂尔多斯市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、拒付该院违法违规使用的医保基金856670.92元；2、责令该院退回造成的医保基金损失81109.80元，并处造成损失金额2倍罚款162219.60元；3、责令该院限期整改，约谈该院法人及主要负责人；4、责令该院暂停内科主治医师姬某某医保服务支付资格6个月。目前，损失的医保基金81109.80元已全部追回，罚款162219.60元已全部上缴。

　　四、黑龙江省哈尔滨市宾县辅仁医院有限公司违法违规使用医保基金案

　　2020年，黑龙江省哈尔滨市医疗保障局收到举报线索，反映黑龙江辅仁医院有限公司（现名：宾县辅仁医院有限公司）涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，该院存在收取床旁血糖同时收取末梢采血、串换项目收取频谱心电图等16项违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金4684083.92元（其中，认定欺诈骗取医保基金89584.60元）。依据《中华人民共和国社会保险法》《宾县医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、解除该院医保定点医疗机构资格；2、责令该院退回违法违规使用的医保基金，对该院欺诈骗取医保基金89584.60元处5倍行政罚款447923.00元。宾县公安局对该院涉及刑事犯罪的相关人员已采取刑事强制措施。目前，损失的医保基金4684083.92元已全部追回，行政罚款447923.00元已全部上缴。

　　五、江苏省淮安市淮安医院违法违规使用医保基金案

　　2022年7月，江苏省医疗保障局在对全省定点医疗机构医保基金使用情况开展监督检查中发现，淮安市淮安医院在2020年1月至2022年3月期间，存在低标准收治患者入院、无医嘱无报告收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金3883400.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，2022年8月，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1倍行政罚款；2、责令该院限期整改违法违规问题；3、将该院列为医保一般失信单位；4、将该院有关案件线索移送当地纪委监委。目前，损失的医保基金3883400.00元已全部追回，行政罚款3883400.00元已全部上缴。

　　六、浙江省温州市平阳县第二人民医院违法违规使用医保基金案

　　2021年8月，浙江省温州市医疗保障局对平阳县第二人民医院医保基金使用情况开展现场检查时发现，该院2020年1月1日至2021年6月30日期间，存在重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限制范围用药、将不属于医保基金结算费用纳入结算等违法违规行为，造成医保基金损失2368647.00元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《平阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金，对《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后的违法违规行为涉及金额处1倍罚款139571.00元；2、将涉案信息通报县纪委监察部门。目前，损失的医保基金2368647.00元已全部追回，行政罚款139571.00元已全部上缴。

　　七、福建省漳州市芗城区通北社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案

　　2022年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《2021年漳州市基本医疗保险签约医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、扣除日常稽核重复扣款，追回违法违规或违约金额2815703.80元；2、对该院重复收费、将非医保费用纳入医保结算等问题依法处以行政罚款；3、责令该院立即整改；4、中止医师陈某某医保服务支付资格6个月，中止医师郭某某和药师林某某医保服务支付资格3个月。目前，损失的医保基金2815703.80元已全部追回，行政罚款已全部上缴。

　　八、江西省景德镇市乐平市人民医院违法违规使用医保基金案

　　2021年10月，江西省景德镇市医疗保障局根据江西省医保局移交线索进一步调查发现，乐平市人民医院存在降低入院标准、过度诊疗、分解项目收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金5608022.05元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》《景德镇市定点医疗机构医保服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金，对该院违法违规行为处以行政罚款1682000.00元；2、约谈该院相关负责人并责令立即整改，将该院列入重点监督名单。目前，损失的医保基金5608022.05元已全部追回，行政罚款1682000.00元已全部上缴。

　　九、海南省屯昌县屯昌民福医院违法违规使用医保基金案

　　2021年11月，海南省医疗保障局对屯昌县屯昌民福医院从2020年1月1日至2021年9月30日期间的医保基金结算情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在超标准收费、重复收费、串换收费、低标准住院等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金1376110.73元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违法违规使用的医保基金，并处违法违规金额1.5倍罚款2064166.10元；2、责令该院限期整改；3、对该院予以警告、并在县域范围内通报批评；4、自2022年4月1日开始，暂停该院涉及医保基金使用的医药服务2个月。目前，损失的医保基金1376110.73元已全部追回，行政罚款2064166.10元已全部上缴。

　　十、青海省玉树州玉树市仁爱医院违法违规使用医保基金案

　　2021年9月，青海省玉树州医疗保障局在对玉树市仁爱医院进行现场核查时发现，该院2020年1月至2021年8月期间存在重复收费、超医保限定支付、超标准收费、串换收费、挂床住院、虚开药品数量及违规加价等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金1860243.93元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违法违规使用的医保基金，并处罚款277805.78元；2、自2022年3月30日起解除该院医保服务协议，同时3年内不得重新申请医保定点服务资格，全省联动执行。目前，损失的医保基金1860243.93元已全部追回，罚款277805.78元已全部上缴。