青海省医保局五项举措精准谋划新年度重点工作

　　为切实做好2023年全省医保工作，省医保局认真谋划，精准施策，全力抓好五个方面重点工作。

　　（一）完善医保制度政策，不断优化群众保障质量。

　　一是稳步提升保障能力。持续巩固城乡居民医保省级统筹，稳妥推进职工医保省级统筹。全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，确保参保群众不因罹患重特大疾病影响基本生活。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，深度融入乡村振兴，保持过渡期医保政策总体稳定，加强农村低收入人口动态监测，确保不发生规模性因病返贫致贫问题。

　　二是进一步完善制度体系。加强生育医疗费用保障，按照国家安排部署，统一规范生育津贴支付政策，控制生育医疗费用不合理增长，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。紧紧抓住国家扩大长期护理保险制度范围机遇，进一步加大工作沟通协调力度，争取将我省纳入国家新一批实施地区。

　　三是做好“乙类乙管”医疗保障。全面落实新冠患者治疗费用保障政策，第一时间将经过验证管用有效的新冠治疗药品和医疗服务项目纳入医保支付范围，加快医疗费用结算清算，在“保健康、防重症”中彰显医保担当作为。

　　（二）持续深化重点改革，不断激发医保发展活力。

　　一是深化医保支付方式改革。持续实施DRG/DIP付费改革三年行动，按国家节点要求推进各项任务落实，确保年内住院服务医疗机构覆盖率达到70%，病种覆盖率达到80%，医保基金支出覆盖率达到50%。指导推动县域医共体DRG/DIP付费改革衔接，探索实施门诊付费改革。

　　二是深入推进药品耗材集采改革。稳步扩大药品耗材集采范围，及时跟进新批次国家组织和省际联盟药品集采，适时开展省级集中带量采购，做好集采协议期满接续，下大力气推进集采结果落地，确保全省集采药品累计达到600个以上。探索发起组织涉藏地区药品耗材集中招采联盟，满足各族群众就医用药需求。进一步优化货款直接结算方式，严格落实集采结余留用政策，完善药品耗材阳光采购和供应保障政策。

　　三是健全医疗服务价格形成机制。落实医疗服务价格总量调控和动态调整机制，加快新增医疗服务价格项目审核，健全进入退出机制，支持医疗技术创新发展和临床应用。实施医药价格监测工程，做好医药价格指数编制。

　　（三）严厉打击欺诈骗保，确保医保基金安全可持续。

　　一是持续加强基金监管机制建设。实施医保基金监管安全规范年行动，加强医保基金使用常态化监管，健全完善日常巡查、专项整治、飞行检查工作机制。强化医保部门监管责任、经办机构审查责任，落实地方属地责任、“两定”机构主体责任。健全守信激励和失信惩戒机制，逐步建立面向参保单位、定点机构、医药企业和参保人员信用体系。

　　二是持续重拳打击欺诈骗保。继续聚焦重点领域、重点对象，加大专项整治力度，通过“以上查下”“交叉互查”提高检查频次和覆盖面。加大飞行检查力度，抓好发现问题后续处理，确保问题不放过、整改不走空。强化医保信息平台功能，实现对基金使用行为进行事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能审核监控。发挥医保大数据赋能作用，依托第三方机构常态化开展大数据筛查分析，为现场执法和精准打击提供数据支撑。

　　三是健全协同执法机制。进一步完善多部门联动监管，健全“一案多查、联合惩处”机制，强化协同治理和行纪行刑衔接，推动打击欺诈骗保联动精准高效，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　（四）加强精细精准服务，促进医保管理提质增效。

　　一是巩固拓展参保扩面成果。聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群和“人户分离”群众，探索建立更加有效的工作机制，扫清群众参保“最后一公里”障碍，确保基本医保参保率稳定在95%以上。

　　二是加强医保支付标准管理。严格执行医保药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围及标准，引导规范医疗服务行为，全面实施2023版国家医保药品目录，持续抓好国家谈判药品落地监测。

　　三是强化医保基金预算管理。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品耗材与医疗服务等之间的分项预算机制，健全医保基金预付结算管理机制，不断提高医保资金使用效能。四是加强“两定”机构管理。认真落实属地监管责任，切实履行纳入退出、协议签订、基金监管、绩效考核等职责，加强日常监督检查，督促“两定”机构履行服务协议、规范服务行为、提高服务质量，确保医保基金安全合理规范使用。

　　（五）坚持以人民为中心，切实提高医保服务水平。

　　一是加快县级医保经办机构建设。各级医保部门积极借鉴先行经验，加大向各级党委政府和机构编制部门汇报衔接力度，争取通过个别突破促进整体推进，打通医保服务群众的“最后一公里”。

　　二是加强经办服务能力建设。全面落实国家督查激励医保服务管理“勇争先”工作，扎实推动医保“放管服”改革，实现政务服务事项线上可办率超过70%，定点医药机构刷卡结算率在85%以上，更多医保服务事项实行“一件事一次办”。按照“一满意两加强”要求，推动经办规范建设，优化政务服务事项，推动高频事项全程网办。积极延伸服务网络，逐步推进医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单。注重传统和智能并行，为老年人、残疾人等特殊群体提供更加人性化医保服务。

　　三是加快“智慧医保”建设。持续优化全省医保信息平台功能，加大医保电子凭证、医保服务平台网厅推广应用力度，实现就诊购药、住院结算、参保缴费、异地就医等业务网上办理，真正“让信息多跑路，让群众少跑腿”。

　　四是优化异地就医结算能力建设。认真落实跨省异地就医直接结算优化政策和省内异地就医直接结算办法，进一步扩大门诊和药店购药跨省联网定点覆盖范围，进一步简化异地就医备案流程，大力推行网上、掌上办理，住院费用跨省直接结算率达到70%以上，让参保群众在异地就医中感受到更多舒心暖心服务。