A Better Tomorrow——2023国家医保目录调整展望

甘精胰岛素利司那肽是三代胰岛素长效类似物加上GLP-1的复方制剂。考虑到去年德谷胰岛素利拉鲁肽已经成功准入，也就是有了价格标尺，所以这个产品今年谈判进医保应该没啥难度。这个产品有着两个不同的配比，使用起来比德谷胰岛素利拉鲁肽更加灵活，理论上可以提供更足剂量的GLP-1，算是对目录内产品的改善和微创新。唯一不确定的，是两个规格的比价关系，生物制剂一般不太适用现行的差比价规则，估计医保和专家在这个问题上也会酌情考虑，给出合理答案，而这个答案，未来可能形成一个不同配比的生物制剂的差比价标尺。

另外聊聊GLP-1，从数据上来看，GLP-1的市场增速非常快，特别是长效的周制剂市场，医保内和医保外当前的市场容量已经非常巨大了，这也和国际市场的情况非常相像。所以，GLP-1未来可能就会有比较大的降价压力。今年司美格鲁肽将迎来第一次医保续约，我认为这个产品的续约降幅非常关键，每差一个百分点都会对未来若干年的整个糖尿病乃至减肥市场产生巨大的影响。另外，司美格鲁肽的口服版本国内当前进度也还不错，快的话明后年就能赶上谈判。

当前，国内外有不少企业正在布局长效GLP-1或GLP-1双靶产品，进度最快的重磅产品应该是替尔泊肽，这是GLP-1R和GIPR的双重激动剂，临床数据看起来非常不错，预计今年下半年就可以获批。当前国际上的研发热点还有GLP-1R和GCGR双重激动剂，甚至GLP-1R/GIPR/GCGR的三重激动剂都已经做到三期临床了。毕竟除了糖尿病，减肥市场有着更大的想象空间，全球当前有26亿肥胖人口，未来这个数字可能要增长到40亿，在这个领域，就算速度慢了吃不到肉，光喝口汤也能养活不少企业了。在此希望未来国内的创新企业能在这个领域拿出一个不错的产品吧。

此外，GLP-1未来还会有小分子药物，这也会是一个很好的市场切入点，毕竟相对注射，口服可以很大程度上改善患者的依从性。而口服大分子的技术门槛还是相当高的，布局的企业非常少。

葡萄糖激酶激活剂（GKA）

多格列艾汀是国内厂家引进后研发的葡萄糖激酶激活剂（GKA），也是全世界首个获批的GKA药物。和去年的PPAR全激动剂一样，GKA这个靶点也是国际上很早就被发现，但因为研发过程中发现安全性问题而被很大多数企业放弃了。国内企业能够接盘并最终首个成功获批，还是值得肯定的。但客观的讲，这个产品的疗效和安全性从当前的数据来看还没有证明能够超越那些经典的口服降糖产品，特别是作为一个全新机制的降糖产品，长期用药的疗效安全性还需要进一步的验证。当前这个产品定了个比较高的价格，如果想谈判成功，价格降幅应该会和去年西格列他的降幅比较接近。

DPP-4抑制剂

瑞格列汀是国内企业研发的DPP-4抑制剂，上市时间比同企业的SGLT2晚了不少。当前医保目录内的DPP-4大都是2019年直接进入乙类目录的，其中有不少都集采了。加上DPP-4也没有像SGLT2那样在心领域拓展适应症，所以整体市场就一直挺小的，全加起来也没太多。所以这个产品价格谈判倒是难度不大，但市场前景估计就比较有限了。

除了上述几个产品，今年应该还会有像曲格列汀之类的DPP-4准入竞价，但应该不会对整体糖尿病市场产生什么影响。最需要关注的，就是上面提到的司美格鲁肽的续约降幅。另外，最近上马GLP-1项目的国内企业确实不少，但如果到这会儿了日制剂都还没个眉目，我劝也是趁早停了吧。除非自己有三代胰岛素也做复方，否则日制剂没前途的，属于汤都喝不到的。这里有个误区就是很多投资者以为糖尿病市场是肿瘤药或者说特药的逻辑，但实际上并不是，我个人认为应该更多的参考胰岛素市场的逻辑，即几个巨头已经把市场基本上瓜分干净了，而且还在不断的推陈出新。打个比方的话，可以想象一下如果一众外企车企先于国内企业做出了更好的电动车，那么蔚来、小鹏这些企业如何生存？如果是肿瘤或是其他一些领域，国内企业做个me-too，甚至me-worse，多少也能卖一些。糖尿病市场可不一样，产品自身属性差一点儿，分分钟就被巨头挤垮了，毕竟患者也是分分钟自己在测血糖。这个领域想要生存下来，更快或者更好无疑是必要条件，但看了一下当前国内企业的进度，感觉这两个选项也是蛮难的。还有个思路就是做差异化，然后外包出去。多格列艾汀国内就外包给了外企销售，我觉得这倒算是个还不错的思路，至少企业短期内大概率是能活下来的，而活下来这个事，在未来几年，对于国内很多创新企业来说就已经是很不容易的事了。

◆◆ ◆

心血管病药物

SGC刺激剂

维立西呱这个产品去年写过，价格是最大的难点。经过了一年，企业并没有对零售价格做出调整，所以今年谈判成功的难度应该还是不小的。治疗不同于很多疾病，强调的是多种药物同时联用，比如现在指南推荐的 金四角 方案，也就是同时使用4种药物，所以，相应的治疗成本也会是4种药物之和。维立西呱也是在 金四角 方案之上再加用，所以对于医保来说，这是实打实的基金增量。更何况，医保方也很难接受单一一种药物比其他4种药物之和还高的价格。所以，这个产品想准入成功，只能是企业方面多做出一些让步才可能了。

心衰领域创新药不多，国内企业的纽兰格林当前应该在做III期临床，估计明后年可以赶上谈判，比较值得期待。Omecamtiv mecarbil刚被给否了，虽然国内也打算引进，但感觉前景有些渺茫。

心血管方面这几年创新的产品很少。鱼油类的产品就不提了，感觉厂家对价格的期待值和专家的观念还是有着比较大的差距，今年无论是谈判还是竞价都很难。长远来看，值得一提的重大创新是肥厚性心肌病领域，心肌肌球蛋白抑制剂，Mavacamten和Aficamten现在都已经确定被国内企业引进，前者已经在美国上市，国内进度应该也更快一些，估计明年可以赶上谈判。从临床数据上来看，Mavacamten确实可以说是实现了治疗上的重大突破，所以这也是第一个获得中美两国 突破疗法 的心血管产品。唯一问题同样是在于价格，Mavacamten在美国上市时定了个非常高的价格，这远远超出了当前国内的支付能力。

◆◆ ◆

肾内科药物-CKD

磷结合剂

蔗糖羟基氧化铁用于治疗高磷血症。目录内当前治疗高磷血症的产品有司维拉姆和碳酸镧，国内也有不少仿制的，估计迟早要集采了。其实如果不怕血钙高，几分钱一片的碳酸钙就能非常有效的降低血磷。因为磷结合剂的原理就是结合血液中的磷酸根，这很好理解，大概是属于初中水平的化学知识。司维拉姆看起来名字挺不明觉厉，本质上就是一种非金属的阴离子交换树脂，而碳酸镧就是用三价的镧离子结合磷酸盐生成不溶解也不吸收的磷酸镧。如果非要用含铁的磷结合剂，其实很老也很便宜的枸橼酸铁就可以。综上，这个产品想谈判成功估计就得降不少价，肯定要比国外的价格低很多了。

依特卡肽是一种新型、长效拟钙剂，用于治疗成人CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)。SHPT治疗首先就需要考虑上面提到的高磷血症的问题，然后就是强调钙磷平衡，所以就算碳酸钙再好再便宜，它也有些局限。拟钙剂就是模拟钙，不影响钙磷，最常见的拟钙剂应该是西那卡塞，这个产品也是和西那卡塞做的对照，而且在一些方面优于西那卡塞。不过西那卡塞已经集采了，拿来做价格标尺会很吃亏，所以这个产品谈判应该还是有难度的。拟钙剂其实市场容量还不算小，但产品非常少，除了西那卡塞和依特卡肽，应该就只有伊万卡塞了，伊万卡塞国内进度也挺快的，估计能赶上明年谈判。

◆◆ ◆

中枢神经系统疾病药物

抗抑郁药

托鲁地文拉法辛是国内企业原研的抗抑郁产品，结构上比文拉法辛多了一个苯环，而体内活性代谢产物应该和文拉法辛是相同的。虽然活性代谢产物相同，但有个文献显示这个产品是SNDRI，即5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）三重再摄取抑制，以我粗浅的生理和药理知识，外加没太多时间查更多文献，最终也没搞懂这里面的原理，咱们就先认为它是三重机制吧。在经典的抗抑郁产品中，以氟西汀为代表的 五朵金花 都是SSRI，只作用于5-羟色胺，后面文拉法辛一般被认为是第一个SNRI，双重机制，当前抗抑郁产品中销量最大的度洛西汀也同样是SNRI，这两者同样可以说都是经典产品，疗效和安全性也得到了比较充分的验证。托鲁地文拉法辛又多了个多巴胺的再摄取抑制，但多出来的部分对疗效产生了什么影响目前还不好说，因为上市的临床也只是和安慰剂做了对照，所以感觉不确定的因素还挺多的，这些可能最后都会影响到谈判的价格。

伏硫西汀上市已经有一些年头了，在国际上卖的还是不错的，但国内一直定价挺贵的，也没能进入医保。现在过了专利有不少家仿制了，今年应该会进行准入竞价，也可能明年集采后直接纳入乙类。

抗抑郁药的市场格局已经比较固化，至少短期内不会出现什么能改变当前市场格局的产品。

神经内科方面今年应该还有一些历史遗留品种，有一些应该已经有仿制要竞价了，这些品种之前文章也写过一些，这次就不赘述了。比较值得关注的是阿尔茨海默症领域，其中甘露特钠今年要续约，这个产品进医保已经两年了，从销量上来看，它卖的也不算少。由于医保简易续约规则的存在，估计不出意外的话甘露特钠也是可以续约的。国际上阿尔茨海默症有个产品Aducanumab，由于临床数据有些问题，在很多地方医保也是不完全覆盖的，最终导致销售额一直不怎么样。甘露特钠到年底上市就满四年了，但到现在也都没有进一步的临床数据披露。个人认为对于医保来说，这肯定也是存在一定风险的。

阿尔茨海默症国际上最新获批的是仑卡奈单抗，这是20年来美国FDA首次完全批准一个阿尔茨海默症新药，数据上来看确实也值得期待。这个产品国内进度也很快，很可能可以赶上明年的谈判。另外就是donanemab，这个和仑卡奈单抗一样都是靶向脑淀粉样蛋白 （A ），国内应该在做三期临床。A 靶点历史上让很多大外企栽了跟头，所以国内似乎没啥企业敢在这个靶点上有啥投入了。有意思的是，甘露特钠最早宣称也是A 靶点，后来被验证了分子量太大根本通过不了血脑屏障，然后就改成一个我看不太懂的类似于益生菌的理论了。

◆◆ ◆

科药物

P-CAB抑制剂

凯普拉生是国内研发的P-CAB抑制剂，亮点应该是十二指肠溃疡(DU)和反流性食管炎(RE)双适应症。医保准入应该难度不大，毕竟有前年的伏诺拉生和去年的替戈拉生作为价格标尺。另外看了一下伏诺拉生已经有2家仿制，所以今年就应该直接转成医保乙类了。当前P-CAB抑制剂进度比较快的还有信诺拉生，预计可以赶上明年谈判。

质子泵抑制剂（PPI）

安奈拉唑应该算是第一个真正的国产创新的PPI。之前目录内国产的艾普拉唑是从韩国引进的化学结构，血统上多少有些不够纯正。PPI国内一直有着滥用的嫌疑，第二批重点监控目录几乎囊括了所有老的或者说经典的PPI，可见PPI的市场当前理论上还是挺大的。但是当前P-CAB抑制剂已经逐渐崛起，这时候新弄了个PPI，市场前景感觉也不是很明朗。价格方面倒是比较简单，不会和艾普拉唑差距太大。

◆◆ ◆

抗感染药物

新冠治疗药物

先诺特韦片+利托那韦是第一个国产的3CL抑制剂，这个打破外企垄断的意义就挺大的。

来瑞特韦这个产品是单药治疗，不需要利托那韦这点还是挺好的，毕竟有利托那韦的组合就更需要担心药物间相互作用。有一些患者是因为慢性病而没有打新冠疫苗，同时肯定也在服用一些慢病药物，对于这些患者来说，能减少一些药物间相互作用的意义非常大。

上述两个产品进入目录应该没什么难度，或者说，两者至少必进其一。当前虽然疫情的形势没那么紧张，但正式进入一个国产的3CL抑制剂进目录还是有着政治意义的。更何况，这两个产品当前的定价也不算很高，去年医保给奈玛特韦+利托那韦的组合出价估计是700多元，现在虽然估计出不了那么高，但肯定也不至于一落千丈。考虑到二阳、三阳的患者陆陆续续肯定也还是有，企业在这些产品的投入怎么算应该也不至于亏本就是了。

RNA聚合酶抑制剂

莫诺拉韦是进口的品种，国际上市时间也早，销量应该仅次于奈玛特韦+利托那韦，但国内获批的时间太晚了，而且从真实世界的数据来看，还是略逊于3CL抑制剂一些。当前对于医保目录来说属于可有可无的品种吧，价格合适当然也可以进就是了。

氘瑞米德韦是国内自主研发的氘代药物。大家可能还多少记得疫情早期有个产品被音译誉为 人民的希望 ，也就是瑞德西韦。这个产品就是瑞德西韦活性代谢物GS-441524的前体药物。数据上看有个和奈玛特韦+利托那韦的头对头实验，应该说还是比较不错的，跟两个国产3CL抑制剂一样，进入目录的希望还是很大的。

抗真菌药

奥特康唑是国内引进的产品，适应症是重度外阴阴道念珠菌病(VVC)，临床对照药物是氟康唑，从数据上看，疗效和安全性更优，还能进一步减少复发。所以国外是有RVVC也就是复发性外阴阴道念珠菌病的适应症的。VVC乃至RVVC其实都是妇科常见病，潜在市场还是非常大的，也就是说医保基金的增量很可能也不小。考虑到这个产品引进费用并不低，企业肯定也希望谈个好价格，所以估计谈起来也是比较难的。目录内像伏立康唑等产品虽然没有那么明确的VVC适应症，但实际上的临床应用经验也还是不少的。

四环素类

依拉环素是国内引进的首个氟环类四环素。去年奥马环素谈出来的价格不错，估计依拉环素也不会偏差太多。四环素类里面虽然替加环素比较老了，国内也集采了，但无论从适应症还是疗效来看，都还是很经典的。所以无论是奥马环素还是依拉环素，从疗程费用来看，都不应该超出替加环素集采前原研产品的价格太多。

◆◆ ◆

麻醉科药物

奥赛利定是国内公司引进的G蛋白偏向性 -阿片受体（MOR）激动剂。与经典的吗啡相比，镇痛效果更快且不良反应更少。这个产品是国内首个上市的MOR偏向激动剂，国际上也才上市不久。感觉如果价格合适的话，谈判难度应该不太大。同类产品中进度较快的是SHR8554，预计能赶上明年谈判，另外有个相对比较老的产品他喷他多，现在也有不少厂家在仿制，可能明年会准入竞价。

羟考酮纳洛酮算是个经典的单片固定复方，国外上市很多年了。复方一定程度上可以防止羟考酮滥用，同时降低羟考酮的不良反应。国内已经有厂家在仿制了，进度也很快，估计下半年就能批出来。

麻醉镇痛领域比较大的品种会在明年。类的CGRP受体拮抗剂，小分子的瑞美吉泮，大分子的Erenumab和Galcanezumab，这3个产品估计会在今年年底到明年年初这个时间段扎堆上市。偏头痛还算是常见病，当前曲普坦类（5-HT1B/1D受体激动剂）的效果也有一定局限性，所以CGRP国外还是卖的挺好的。估计这个品类明年会带来不小的基金增量压力。

◆◆ ◆

利马前列素获批适应症是腰椎管狭窄症（LSS）。这个产品是前列地尔的衍生物，原理上主要是扩张血管和抑制血小板聚集与粘附。LSS的保守治疗当前可用药物很少，临床多是用非甾体类消炎药（NSAIDs），这个产品一定程度上填补了空白。价格上也不太贵，感觉谈判的难度不太大。

◆◆ ◆

血液科药物

铁剂

羧基麦芽糖铁是高剂量注射铁剂。去年异麦芽糖酐铁已经进目录了，也就是说有了挺明确的价格标尺了，这个产品的谈判难度应该不太大。考虑到专利明年就到期了，所以国内也有不少企业已经在开展仿制了。

粒细胞集落刺激因子

艾贝格司亭 ，拓培非格司亭都是长效升白的产品。前者是Fc融合蛋白技术，后者是聚乙二醇包被技术。这类产品的价格体系已经比较成熟了，目录里有名字不一样但实际差不太多的产品，所以这俩产品谈判难度理论上也不太大。

血小板生成素（TPO）受体激动剂

芦曲泊帕是口服的TPO，类似的产品目录内已经有艾曲泊帕，阿伐曲泊帕，海曲泊帕这3个了。从适应症来看，这个产品应该跟阿伐曲泊帕一样。另外，艾曲泊帕今年应该也要新增适应症续约。虽然这4个产品适应症不太一样，但实际结构上都差不多，机理也都是一样的，所以价格也应该是差不多的。

促红素

培莫沙肽是国产的长效升红产品，可以实现一个月注射一次。这个半衰期应该比去年新进目录的达依泊汀 还要长一些，应该和甲氧聚二醇重组人促红素差不多。因为甲氧聚二醇重组人促红素国内没实际商业化，那么培莫沙肽应该就是当前最长效的促红素类产品了。谈判难度应该不太大，参考去年达依泊汀 的价格就可以了，未来市场前景应该也不错的。

脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）

恩那度司他是国内引进的产品，类似的产品目录内有罗沙司他。因为有价格标尺，谈判难度应该不大。同时从策略上来讲，这个产品也应该尽量这次谈进，因为罗沙司他的化合物专利明年就到期了。考虑到HIF-PHI的市场相当大，过去又仅有罗沙司他一个产品，所以现在应该有近10家企业打算仿制，说不定明年都要集采了。

◆◆ ◆

抑制剂

白介素

替瑞奇珠单抗是IL-23单抗，属于国内公司引进的产品。国内银屑病赛道非常拥挤，目录内IL-23就已经有古塞奇尤单抗（IL-23p19）和乌司奴单抗（IL12/23p40），更别说还有别的IL、Tnf- 和JAK等等，如果产品没有点儿差异化的话，感觉挺难在市场上立足的。乌司奴单抗应该是目录内最便宜的IL靶点银屑病产品，又正好赶上今年续约，市场竞争这么激烈的情况下，感觉银屑病产品的价格甚至有再进一步下降的可能。所以，对于新上市的IL产品来说，能谈个中规中矩的价格就已经不错了，毕竟对于医保来说，多一个或少一个差不多的产品其实没所谓，而对于企业来说，这么拥挤的赛道，产品不进医保就根本别想卖多少了。IL-23国际上有个销售额相当大的品种利生奇珠单抗（瑞莎珠单抗），国内进度也很快，预计明年可以谈判，不过国内的市场前景也很难说，毕竟国际上更多是企业从策略角度用利生奇珠单抗来弥补或者替代自己的阿达木单抗。而国内还是那个问题，市场还没完全培育起来就已经很卷了，阿达木单抗国内也没卖多少。

佩索利单抗是first in class的IL-36单抗。这个产品相对来说还特殊些，这应该是IL-36第一个获批的产品，适应症也相对来说更窄，是泛发性脓疱型银屑病（GPP）。GPP相当罕见，在银屑病中不到1%。正因为适应症罕见，所以这个产品在国外卖的也蛮贵的，医保谈判估计会相当有难度。

免疫抑制剂整体市场这几年还在增长，但远谈不上突飞猛进，想做到国外几百亿美元的市场规模估计是不太可能，当前国内有潜力超10亿人民币的产品都凤毛麟角。因为国际上市场很大，所以也还在不断推出新产品。虽然IL等生物制剂起效快疗效好，但毕竟需要注射给药，也会有耐药问题，所以高效而安全的口服产品一直也是研发热点。比如去年文章谈到过的JAK，JAK因为安全性问题，开发起来难度还是比较大的，所以国内厂家进度都不快，其中应该是艾玛昔替尼和杰克替尼进度相对快一些。口服产品中更有前景的应该是JAK的下一代，也就是TYK2，当前氘可来昔替尼进度比较快，应该能赶上明年谈判。国内也有厂家在做IL，但考虑到目前进度和市场前景，应该不会对未来市场产生什么影响。

◆◆ ◆

抗肿瘤药依旧是今年医保准入的重头戏，从数量上来说应该是创新药中占到过半，而从市场潜力来看，最大的品种应该也是出于这个领域。从价格水平上来看，一些常见靶点产品的价格基本上也形成了相应的区间，如EGFR、ALK或PD-1，包括这些产品不同代际的价格也在去年调整时基本上理顺了，所以，市场格局基本上也就确定下来了。未来值得关注的，应该是那些新靶点、罕见靶点或者是创新机制的产品，其中抗体偶联（ADC）市场增长很快，预计会超过传统的单抗和TKI，成为未来2-3年内医保基金最大的增量。

EGFR+非小细胞

贝福替尼是国内研发的三代T790M突变的产品。目录内类似的产品已经有奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼三个了，价格也比较稳定。所以这个产品进目录应该难度不大。当前获批的还只是二线治疗，未来估计也会上一线适应症。

EGFR的下一代，一般认为是针对T790M突变之后的C797S突变，目前已经有不少国内外企业布局，毕竟EGFR是亚裔非小细胞肺癌第一大靶点，当前三代产品的PFS也还不到3年，后线依旧存在不小的未被满足的治疗需求。不过四代产品进度都不快，最快估计也要后年才能上市。

莫博赛替尼这个产品是针对非小细胞肺癌EGFR 20外显子插入突变的（EGFR ex20in）。EGFR突变最高的是外显子19缺失和21外显子L858R突变，加起来大概占比90%左右，我们常说的EGFR一二三代产品，主要是针对这些常见突变的。而外显子20插入突变是相对罕见的突变，约占EGFR突变的4%-12％。目前的研究显示，当前的EGFR一二代产品对外显子20插入效果不确定，所以针对这些患者当前的临床治疗主要是以化疗为主的，生存预后也都要差很多。所以，这个产品还是非常具有价值的。谈判的难度主要在于价格，这个产品国外上市时间也不长，国外和国内当前的价格定的都不低，估计进医保要降不少价。同类产品中，国产的舒沃替尼进度比较快，估计能赶上明年谈判。另外就是当前目录内的伏美替尼也有报道对外显子20插入有效，可能未来也会增加相应的适应症。

EGFR还有一个后线的开发思路是EGFR和MET双抗，当前进度最快的产品是Amivantamab，已经在美国上市，获批的适应症也是外显子20插入突变，国内也已经开始了三期临床，估计明后年就能赶上谈判。

ALK+非小细胞肺癌

伊鲁阿克是国产的二代ALK抑制剂，当前获批的是二线适应症。谈判难度理论上不大，参考去年刚谈成的同样是国产的恩沙替尼就可以了。ALK产品中市场份额最大的二代产品阿来替尼会在今年续约，估计降幅也不会小，这可能会给整个ALK产品的价格水平带来一定的降幅压力。

非小细胞肺癌 MET

谷美替尼是国产的MET抑制剂。同类产品中赛沃替尼去年刚谈判成功，所以有价格标尺的情况下，这个产品的谈判难度应该不大。MET抑制剂中进口产品的进度反而落后不少，特泊替尼和卡马替尼这两个产品估计能赶上明年的谈判。

肾癌

伏罗尼布是第一个国产的用于治疗肾癌的多靶点激酶抑制剂，针对VEGFR、PDGFR、c-Kit、Flt-3、CSF1R等多靶点。目录内类似的品种有、培唑帕尼、索拉非尼，所以这个产品谈判成功应该难度不大。肾癌治疗未来的方向应该还是靶向联合免疫，但暂时国内的PD-1还没有肾癌的适应症获批。

胃肠间质瘤（GIST）

阿伐替尼是精准靶向PDGFRA18的GIST治疗产品。去年四线治疗的瑞派替尼成功进入了医保，那么今年阿伐替尼应该也问题不大。从适应症人群上来说，GIST发病本来就很低，P18又在其中是罕见靶点，属于是罕见病中的罕见病了。所以，这个产品纳入医保对基金的影响是非常小的，也希望能谈出一个不错的价格吧。

三阴性

戈沙妥珠单抗是去年写过的品种，适应症是三阴性乳腺癌（TNBC）。今年价格似乎也没下调，那么纳入医保的可能性就不大了。TNBC难得的创新药物无缘医保，还是很遗憾的。好在同类的DS-1062进度还可以，预计能赶上明年谈判。

HER2+乳腺癌

德曲妥珠单抗，去年文章提及过的DS-8201。也算是最近的明星药物，头对头打败了恩美曲妥珠单抗，数据上可以说是相当亮眼。唯一有些小遗憾的是HER2低表达是7月份才获批的，按照规则应该是没能赶上今年谈判。价格方面既然疗效上已经打败了恩美曲妥珠单抗，那么肯定也要贵一些才合理。所以，同样是HER2 ADC的维迪西妥单抗的价格可能更有参考意义。维迪西妥单抗也会在今年续约，因为看起来卖的不错，所以估计价格也会有一定的降幅。国产HER2 ADC进度也不错，A166已经申请上市，另外SHR-A1811、MRG002这些产品III期临床也都做了一段时间了，正常情况下，明年就可以看到新的国产HER2 ADC参加医保谈判。

CDK4/6+乳腺癌

瑞波西利的适应症是乳腺癌。这个产品国外上市挺早，而国内上市晚了6年。谈判难度应该不大，但国内的市场前景估计很有限。同类的哌柏西利国内已经有7家仿制，估计距离集采也不太远了，集采肯定会拉低整个品类的价格。另外，瑞波西利在国际上远不如哌柏西利和阿贝西利卖的好，国内上的又晚，本来晚期绝经前和围绝经期算是独家的细分适应症，但国产的达尔西利又卡在6月28日新获批了这一块的适应症。总之，这个产品想在CDK4/6抑制剂的市场上后来居上是不太可能了。

曲拉西利这个产品在适应症方面不走寻常路，获批的适应症是预防小细胞肺癌患者化疗造成的骨髓抑制，这个适应症可以说是相当的偏门了。但确实对于当前国内CDK4/6的市场来说，或许弄一些偏门的适应症反而可以在市场上站住脚。但从医保定价的角度来看，在相同靶点的情况下，也不是偏门的适应症就一定能获得更高的价格。所以这个产品今年的谈判感觉很难说，如果是跟阿贝西利和达尔西利差不多的价格的话，那么成功的可能还是挺大的。

CDK4/6抑制剂中下一个产品应该是来罗西利，适应症也是乳腺癌，估计下半年就能获批，预计能赶上明年谈判。

PD-1/PD-L1

去年PD-1/PD-L1一个都没进，然后这一年来又新上了两个产品，现在的产品扩大到了15个(不包括双抗)。去年医保续约PD-1/PD-L1降幅很小，所以这一年来这块的市场格局也没发生啥重大变化。还是按去年的老规矩，过去几年写过的产品就不再着重写了，写写两个新上的。

普特利单抗是PD-1单抗，首发适应症是二线微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复功能缺陷（dMMR）实体瘤，后面又批了黑色素瘤。这些适应症目录内有产品已经有了，所以只要降到对应的价格就可以进目录，价格浮动会极小。

阿得贝利单抗是PD-L1单抗，首发适应症是广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC），这是目前医保内还没有的适应症。有意思的是，同一家企业拥有卡瑞利珠单抗（PD-1）和阿得贝利单抗，预计未来的适应症设计也会有所区分吧。同时也是鉴于卡瑞利珠单抗已经是医保目录内的 老 产品了，预计这个产品今年的谈判成功率应该在一众还没进医保的品种中算是比较高的了。

全年文章中提及了3个目录内没有的适应症，分别是鼻咽癌、和MSI-H/ dMMR，去年都已经成功的进入了目录。当前目录内还没有的，国产产品的适应症，从大项上来看应该就是阿得贝利单抗和斯鲁利单抗的小细胞肺癌，以及赛帕利单抗的宫颈癌了。另外就是卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4双抗）也有宫颈癌的适应症。希望这两个当前目录内空白的适应症今年能够有产品有所突破吧。

预计今年PD-1/PD-L1的整体价格水平应该不会变化太大，整体的市场格局应该也不会变化很大，肯定能再增长一些，但估计也就还是100多亿的样子，这大概相当于2019医保调整前，一些行业分析师对单个PD-1产品的销售额预估吧。另外，因为这两年陆续新批的不少产品，但医保内始终只有4个，所以客观的来说，市场上多少还是会有一些乱象的，而这些乱象无疑会有一定的风险，不好说未来政府方面会不会出手干预。

风险之一，就是超适应症推广的问题。这其实是个老生常谈的问题，但随着产品越来越多，相关的循证证据越来越复杂，指南肯定也是赶不上适应症更新的速度的。所以，很多产品就存在着滥用和乱用的现象。当然，这些都是医保之外的费用，属于医疗行为，归卫健委管辖。但这个事基本上属于在悬崖边上跳舞，至今没捅出大篓子实在是非常幸运的。当然，一方面，确实PD-1/PD-L1现在也都不太贵；另一方面，真的也是没出什么重大事故，特别是名人的重大事故。这里有意思的是有名的人一般也都有钱，而有钱人一般能享受到更好的医疗资源，反而不会被滥用和乱用。但就算相对不太懂里面门道的老百姓，长年累月的被滥用和乱用，一旦积累到一定数量级，也迟早要爆发的。外企一般来说超适应症推广都是红线，肯定不能碰的，但有些国内企业就不拿合规当令箭，换句话说也就是在他们眼里 合规算个鸡毛 ？这里还是奉劝一些企业有所节制吧，因为这种事不出则已，一旦出事，影响的必定是整个市场，乃至整个行业。

风险之二，就是超高额推广费用的问题。这里所说的超高额，也是指一个量变引起质变的问题。一般来说，肿瘤产品的推广费用无疑是比较高的，特别是医保外的自费产品，再加上竞争激烈的品类，设定比一般产品高一些的推广费用其实也无可厚非。但这个事上有些企业无疑是做的有些太过了，把产品单价设定到贵的离谱，然后做一个买1赠10的慈善，再拿出单价的八九成做为推广费用。当然，这么一通操作下来短期内财务报表可能是会好看些，可能也能抢上几个百分点的市场份额，但从长远看，伤害的无疑是整个市场以及无辜的患者。姑且先不谈以上操作涉不涉及不正当竞争的问题，就单说极其高比例的推广费用，这里面首先就蕴含了巨大的商业贿赂的风险。一个处方医生到底要给他多少钱，才会弃医保内适应症，能正常报销的产品不用，而去给患者处方一个新上市的产品？我们的医改弄了这么多年，叫腾笼换鸟也好，叫挤干水分也好，叫取消以药补医也好，折腾来折腾去，不就是想解决患者看病贵的问题么？现在政府折腾了一圈，又让一些企业打着 创新药 的名义，把医改退回到十多年前的水平了。大家觉得这里面的风险难道还不大么？

风险之三，是滥用城市普惠险的问题。城市普惠险发展至今不过两三年的时间，确实应该客观的承认，这本来就是摸着石头过河的政策，里面有一些不平衡的问题也很正常。但有些企业真的应该在这个事情上自觉些，不应该为了一己私利把这么一个好的政策彻底搞坏甚至搞废掉。现在有一些企业利用一些城市普惠险规则或是审核上的漏洞，把自己的产品高额纳入，而医保内明明就存在类似的可以正常报销的产品。国家之所以统一医保目录，不让地方再增补品种，其中一大原因就是个别地方增补品种的质量较差，存在着基金滥用的问题。当地方医保目录这条路走不通时，城市险现在就被一些企业当成了钻国家医保目录空子的工具。医保明明能谈但偏不去谈。医保基金管得严不太敢去坑，而换个方式去坑老百姓的钱就容易得多。城市险不管名义上叫做什么，但其实质上类似一种穷人的慈善，从某种意义上来说，其本质更像是福利彩票。彩票都是穷人买，富人肯定不买彩票，因为完全没必要。城市险也是一样的道理，富人完全可以靠高端的商业保险，甚至完全不需要什么保险，也能负担的起高额的医疗费用。真正在购买城市险的，绝大多数都是工薪阶层，而很多城市险也都在给付带病体，去把钱花在那些真正需要的穷人身上。正常的城市险的特药目录，应该主要以金额较高，难以进入医保，但发病率应该极低的疾病治疗产品为主，比如罕见肿瘤或者罕见病。滥用城市险的基金，滥进特药目录，其实无异于彩票造假，当人们发现这里面的不公时，比起愤怒，更多的人应该会选择远离。2023年度，很多城市的城市险收入明显有所下降，希望政府和企业的相关负责人都能警醒些。

NTRK

恩曲替尼除了NTRK的实体瘤，还获批了ROS1的非小细胞肺癌。当然，从定价策略角度来看，NTRK靶点才有意义，ROS1的克唑替尼已经非常便宜了。同样是NTRK靶点的有去年上市的拉罗替尼，两者相比的话，恩曲替尼当前的价格要低得多，今年进医保的概率也是挺大的。NTRK靶点虽然不限瘤种，但突变的几率很低，所以市场也不是很大。国内企业布局的挺多，但进度都比较慢，当前应该还没有上三期临床的，估计最快也得后年才能上市。

MEK抑制剂

司美替尼适应症是丛状神经纤维瘤（PN）。PN不是癌症，而是一种常染色体显性遗传病，是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害，发病非常罕见。MEK抑制剂当前目录内有曲美替尼，适应症是联合达拉非尼（BRAF靶点）治疗黑色素瘤。虽然理论上曲美替尼也有治疗PN的潜力，不过考虑到并没有相关的适应症获批，所以司美替尼的价格能否参照曲美替尼还不好说。总之谈判有一定难度，如果不追求比曲美替尼的价格高应该还简单些，但如果想照着罕见病的思路去谈就比较难了。国际上开发MEK抑制剂的一大思路也是和BRAF或KRAS的产品联用治疗实体瘤，如比尼替尼或考比替尼。国内有个FCN-159做的是PN适应症，也已经做到III期临床了，快的话估计后年能参加谈判。

神经母细胞瘤GD2

那昔妥单抗是国内第二个GD2单抗。第一个GD2单抗是去年写过的达妥昔单抗 ，去年就没申报医保谈判。现在这两个产品的问题是都太贵了，百万级的药品费用，再加上放化疗和移植手术，对于绝大多数2岁不到患儿的家长来说，故事很可能是一个残酷的结局。这两个产品都是按体表面积给药的，在药品如此昂贵的情况下，希望能上市一些小的包装规格，减少浪费，或者推出一些个性化的慈善打包疗程付费，当然，更希望有厂家能率先降价，进入医保，切切实实的降低 儿童癌症之王 的疾病负担。

其他实体瘤产品

甲苯磺酰胺是一个肿瘤体内注射的产品，获批适应症是用于严重气道阻塞的中央型非小细胞肺癌的治疗。甲苯磺酰胺是个常见的化工产品，一般会用作染料，看了一下药用的效果应该是导致肿瘤坏死，但药理上的原理应该是还不太明确。这个产品是国内企业从国外引进后在国内做的临床上市的，但国外好像并没获批，价格上感觉也没啥别的产品可以参考，如果参考气管消融术啥的来定价的话，当前的价格应该还是有些贵了，要进医保的话降幅肯定小不了。

PI3K抑制剂

林普利塞是国内厂家研发的PI3K 选择性抑制剂，适应症是滤泡性（FL）。作为目前PI3K唯一一个上市的国产自研品种，疗效和安全性数据都还不错。从定价角度来看，比度维利塞仅稍贵一点点，应该是很有希望进医保的。

度维利塞是去年写过的品种，国内引进的PI3K /PI3K 双重抑制剂，适应症同样是FL。作为引进品种，当前定了个比较适宜的价格，同样有望今年成功。

可泮利塞（库潘利塞），进口的PI3K / 双重抑制剂，适应症也是FL。与林普利塞和度维利塞是口服剂型不同，可泮利塞是个注射剂。这个产品国内定价还未知，但国际上卖的相当贵，预估相比上面两个品种，进医保难度会大不少。

PI3K抑制剂普遍副作用与毒性较大，开发起来比较有难度，在国外被药监拒绝上市或撤回申请，甚至是撤回上市许可都屡见不鲜。客观来看，国内药监在临床要求和审批角度上都要宽松的多，这点可能是存在风险的。PI3K抑制剂后续的研发方向之一是提高选择性，比如度维利塞和可泮利塞一般被认为是第一代的泛选择性产品，而林普利塞就提高了PI3K 的选择性。同样国内引进的帕萨利司也是PI3K 高选择性，目前进度比较快，大概率可以赶上明年谈判。

CD20单抗

瑞帕妥单抗是国内企业参照利妥昔单抗的自研产品，适应症是大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）。数据上看和利妥昔单抗也没啥差异，定价也很实惠。预计大概率可以成功准入。

泽贝妥单抗是国内自研产品，适应症同样是DLBCL。结构上是根据利妥昔单抗做的优化，结果上看比利妥昔单抗在CR率上稍优一点点。目前价格看起来稍贵一些，但估计降价进医保也问题不太大。

CD20单抗中，已经在目录中，今年需要续约的奥妥珠单抗在技术上应该说是最新一代，虽然适应症是FL，但从原理上来说，价格大概率是此类产品的上限。CD20单抗的适应症除了非霍奇金淋巴瘤相关的，还有多发性硬化，这个适应症已经在目录中的有奥法妥木单抗，另外就是奥瑞利珠单抗进度也比较快，估计能赶上明年谈判。

CD79b ADC

维泊妥珠单抗，全球首个靶向CD79b的ADC，适应症是DLBCL。这个产品在治疗上是和利妥昔单抗联用的，数据上疗效明显比经典的R-CHOP方案更优，表现出的实际的安全性也更好。从定价角度来看，当前的价格定出来明显就是想进医保的。估计比较合适的价格标尺可能是去年新进医保的维布妥昔单抗，两者都是目前独家靶点的治疗淋巴瘤的ADC，而且这些靶点研发的企业很少，在未来几年都会是独家产品。

CCR4

莫格利珠单抗是首个靶向CCR4的单抗，适应症是S zary综合征（SS）或晚期蕈样肉芽肿（MF）。皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）属于罕见型非霍奇金淋巴瘤，SS和MF是CTCL最常见的两种亚型。目录内维布妥昔单抗也有MF的适应症，所以可能可以成为价格参考。

BTK抑制剂

阿可替尼是进口的BTK抑制剂，适应症是套细胞淋巴瘤（MCL）。目录内已经有伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼3款BTK了，所以这个产品谈判应该难度不大。

淋巴瘤领域其实的效果非常好，是未来这个领域发展的重要方向之一。国内目前也已经有3款产品上市，但还是因为成本和定价的问题，短期内纳入医保的可能性不大。

◆◆ ◆

多发性硬化（MS）

奥扎莫德是新一代S1P受体调节剂。从药学专业的角度来看，这个产品的分子结构设计非常出色，可以说是教科书级别的小分子药物设计。非常小的有效剂量、多途径代谢，活性代谢产物的长半衰期，以及更强的血脑屏障通过能力，等等诸多优点集于一身。S1P当前目录内有芬戈莫德和西尼莫德，两个产品同属一家公司，可以理解为后者是前者的升级版。而奥扎莫德与西尼莫德相比在通过血脑屏障上更有优势，可以更好的改善脑萎缩症状和认知水平，同时，奥扎莫德的多途径代谢改善了西尼莫德需要做CYP2C9基因检测的问题，安全性方面更好。所以，这个产品作为S1P目前的mee-best，谈判难度应该不大。

格拉替雷这个产品是个相当老的产品，国外上市应该接近30年的时间了。原理上也比较简单，是由4种天然氨基酸L-谷氨酸、L-丙氨酸、L-酪氨酸和 L-赖氨酸组成的合成多肽的醋酸盐，然后通过模拟神经元中的多肽成分来调节免疫系统,减轻患者的症状。这个产品最大的优势应该是可用于妊娠和哺乳期女性患者。从价格方面来看，毕竟是个经典产品，虽然制剂目前国内是外企独家，但国外已经有仿制了，而且国内是有厂家出口原料药到国外的。所以，预计这个产品谈判的价格大概就是一个中规中矩的水平。

罕见病领域中，多发性硬化、肺动脉高压等几个领域其实属于罕见病中相对没那么罕见的领域，国际上相关产品研发的也比较多，当前目录内这几年也进了不少产品，价格水平也相对比较稳定。早年间还出过企业供应中断导致患者无药可用的问题，而如今已经很难再见到，从医疗保障的角度来看，这应该算是很大的进步了。

1 型酪氨酸血症（HT-1）

尼替西农是4-羟苯丙酮酸双氧酶抑制剂，当前HT-1唯一的治疗药物。这个产品国际上也差不多上市二十年左右了，国内是先是前年有厂家引进的仿制品，今年原研企业的产品也上了。所以按照规则就应该是准入竞价了，应该成功率能比过去高一些，但依旧有不小的难度。这个产品结构上其实不复杂，应该也没有专利问题，但估计还是太小众了，所以国内也没厂家计划仿制。

胆汁淤积性瘙痒

马昔巴特获批的适应症是Alagille综合征 (ALGS) 患者胆汁淤积性瘙痒。原理是抑制钠依赖性胆汁酸转运蛋白(ASBT),使更多胆汁酸从粪便中排出,降低全身胆汁酸水平，所以理论上也还可以治疗肝内胆汁淤积或胆管闭锁。价格上国内的价格还未知，但国际上非常贵，感觉进医保非常难。从治疗上实际的性价比来说，虽然熊去氧胆酸没有相应的适应症，可能效果也不够好，但肯定是要便宜多了。

高氨血症

卡谷氨酸获批的适应症有甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症、N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症4种罕见病引起的高氨血症。这个产品是N-乙酰谷氨酸（NAG）的结构类似物，原理是替代NAG去有效激活尿素循环关键酶氨甲酰磷酸合成酶1（CPS1），绕过上游通路异常、有效恢复尿素循环，降低血氨。当前临床治疗高氨血症，多采用精氨酸或谷氨酸，如果情况严重则需要透析。从定价来说，当前国内的价格定的还是比较贵的，感觉今年谈判难度很大。好在这个产品专利已过，国内也有一些厂家在仿制了，预计明年就能上市。

苯丁酸甘油酯获批的适应症是尿素循环障碍（UCD），UCD是氨合成尿素所必需的酶或转运体的遗传缺陷。缺乏这些酶或转运体会导致受影响患者血液和大脑中累积有毒的氨水平。这个产品主要通过旁路代谢清除氮，所以原理上和上面写过的卡谷氨酸不同，能有效降低血氨。价格方面国内的定价还没出来，但海外定价不便宜，谈判的话估计也有难度。

重症肌无力（MG）

艾加莫德 是全球首款FcRn拮抗剂。FcRn拮抗剂在国际上市场增长非常快，算是潜在的大品类，除了重症肌无力，FcRn拮抗剂未来还会开发慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）和天疱疮（PV）等适应症。因为这个产品是卡在最后一天获批的，所以想在今年就准入的难度还是非常大的。FcRn是比较热的靶点，国内外也有多款产品在研，目前进度最快的是巴托利单抗，另外就是Nipocalimab和Rozanolixizumab，这3款单抗估计都能赶上明年谈判，所以估计要等到明年，FcRn拮抗剂的医保价格和市场格局才会逐渐确定。

医药网新闻