《2024年医保基金守法违规成绩专项整治任务方案》政策解读

　　近日，国度医保局结合最高人平易近法院、最高人平易近查察院、公安部、财务部、国度卫生安康委印发了《2024年医保基金守法违规成绩专项整治任务方案》（以下简称《方案》），在全国范畴展开医保基金守法违规成绩专项整治任务。现对无关内容解读如下。

　　一、《方案》出台的配景

　　医保基金是人平易近群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院从来高度看重医保基金平安，习 近平总书记屡次就保护医保基金平安作出紧张批示指示。2023年5月，国务院常务会议审议通过《对于增强医疗保证基金使用常态化监管的施行意见》，明白提出要推动专项整治常态化。这些都为咱们增强医保基金监管指清楚明了偏向，提供了基本遵循。

　　国度医保局自成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决议计划部署，一直把保护医保基金平安作为医疗保证首要工作，聚焦党中央、国务院重点存眷以及人平易近群众反映强烈的突出成绩，聚焦基金监管重点难点成绩，继续推动医保畛域守法违规成绩体系管理。2023年，继续推动全笼罩监视查看，处置守法违规职员32690人，协同公安部分共侦破各种诈骗医保基金犯法案件2179起，抓获犯法嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

　　部分联动方面，从最初结合国度卫生安康委、公安部展开袭击欺诈骗保专项行为“转头看”，到2023年约请最高人平易近查察院、财务部退出专项整治，2024年又约请最高人平易近法院退出，行政执法与刑事法律进一步无效衔接，部分监管协力逐步造成。

　　整治重点方面，从“假病人”“假病情”“伪钞据”延伸到暗藏在真实诊疗行动中的守法违规行动，也延伸到病院的重点畛域、重点药品，监管内在不时拓展。2023年，国度医保局订定骨科、血液污染、血汗管外科、查看、测验、康复理疗六年夜畛域查看指南，指导各地医保部分展开整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范畴用药、倒卖医保药品等行动进行查处，医保药品基金使用逐渐规范。

　　监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、年夜数据监管等当代信息妙技的综合利用，监管精准性、实效性完成整体跃升。2023年通过事中审核完成拒付23.24亿元。

　　在各方面的独特尽力下，专项整治任务从单打独斗到协调联动，从主动应战到被动反击，从点上整治到面上管理，从案件查办到机制建设，综合管理态势初步造成，医保基金使用的生态情况获得了较年夜改善，“明火执仗”的骗保行动获得无效遏制。但医保畛域守法违规成绩具备汗青性、普遍性、固执性等特色，以后医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保伎俩迭代降级、荫蔽性强、处置难。比方个体病院以“收费接送”“包吃包住”“入院送药送钱”为噱头吸引城乡住民住院。在虚伪用药、虚拟病历、虚设测验、虚记耗材等环节分工明白，乃至设立专人担任“应答医保查看”，组织化、分工化水平越来越高，团伙化、业余化特征愈创造显。另一方面，“跑冒滴漏”仍旧存在，规范管理任重道远。比方违背规则免费、串换名目免费、适度诊疗、套餐式打包多免费等环境仍多发频发。此外，跟着医保改造深化推动，惠平易近政策不时深入，门诊兼顾全面推开，跨省异地就医疾速普及，DRG/DIP付出方式改造深化推动，恒久照顾护士险逐渐推开，基金监管也面对诸多新环境新成绩亟待破解。总的来说，基金监管情势依然严峻，保护基金平安任重道远。

　　为进一步增强医保基金监管，坚决守住医保基金平安底线，完成好、保护好、倒退好最广阔人平易近基本好处，六部分结合订定《方案》，在全国范畴展开医保基金守法违规成绩专项整治任务。

　　二、《方案》的次要内容

　　《方案》对这次专项整治任务的指导思维、任务重点、部分职责分工、任务动作、任务要求等都进行了明白，偏重点强调以下内容。

　　保持成绩导向，突出整治重点。一是聚焦虚伪诊疗、虚伪购药、倒卖医保药品等欺诈骗保守法犯法行动，展开严格袭击。二是聚焦医保基金使用金额年夜、存在异常变动的重点药品耗材，动静监测基金使用环境，重点查处欺诈骗保行动。三是聚焦骨科、血透、心内、查看、测验、康复理疗等重点畛域，全面展开自查自纠。

　　保持宽严相济，依法分类处理。对顽劣欺诈骗保犯法行动，依法从重大处。对普通守法违规成绩，以规范为次要目标，综合运用协定处置与行政处置，继续推动成绩整改。国度医保局将订定无关畛域成绩清单，督匆匆领导定点医药机构对照展开自查自纠。

　　保持守正立异，强化数据赋能。保持传统监管方式和当代化监管方式相联合。国度医保局将继续发扬已验证无效的年夜数据模子的作用，筛查阐发苗头性、倾向性、趋向性成绩，完成精准袭击。展开好医保反欺诈年夜数据监管利用试点任务，摸索药品追溯码在医保基金监管中的利用，放慢构建更多高效管用的年夜数据模子，推进年夜数据监管取得突破性停顿。

　　保持部分协同，发扬监管协力。在客岁结合最高检、公安部、财务部、国度卫生安康委展开整治根底上，约请最高法退出专项整治，进一步增强行政执法与刑事法律的无机衔接。继续健全与公安、财务、卫健部分的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化结合惩戒，推进行业管理。

　　保持标本兼治，健全长效机制。国度医保局将准备树立基金监管“办法库（教训库）”，总结提炼成绩类型、作案手法、查看途径、年夜数据监管模子等，继续提升基金监管危险辨认和查处才能。摸索将专项整治任务与信誉治理相联合，进一步强化定点医药机构自我治理主体义务，匆匆进医药机构不时欠缺外部治理轨制，盲目规范医药服务行动，合理无效使用医保基金，独特保护医保基金平安。

　　三、重点事项阐明

　　（一）为什么聚焦虚伪诊疗、虚伪购药、倒卖医保药品等欺诈骗保守法犯法行动展开严格袭击？

　　虚伪住院欺诈骗保行动始终是监管重点，部门医疗机构出于盈利目标，通过伪造病人、捏造病历等方式骗取医保基金。近年来，跟着监管力度加年夜，“假病人、假病情、伪钞据”行动显明削减，更多表示为“虚实交错”，将虚伪诊疗掺杂在真实就医需求中，伎俩更荫蔽，但骗保实质不变。

　　跟着门诊兼顾政策落地，年夜部门地域完成一般门诊报销从无到有的转变，越来越多契合前提的定点批发药店归入门诊保证范畴，服务群众、便当群众的同时，监管工作与监管压力剧增。但在好处驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚伪购药行动产生几率添加，必需抓早、抓小。

　　倒卖医保药操行为由来已久，多年来始终恶疾未除，波及地区广、涉案金额年夜、参加职员泛滥，并逐渐出现链条化、体系化及业余化等倾向。

　　这些欺诈骗保行动危害性年夜、社会存眷度高，重大侵害群众亲身好处、危害医保基金平安，必需从重大处。除此之外，骗取生养津贴、瞒哄工伤骗取医保基金、冒用已故职员参保身份骗保等也将是咱们袭击的重点。

　　（二）为什么展开自查自纠？

　　展开自查自纠是落实宽严相济政策的详细体现。国度医保局联合监管实践，约请无关畛域专家，梳理造成了六年夜畛域守法违规成绩清单。将指导各地联合理论，完成成绩清单当地化，在相关查看展开前，后行组织定点医药机构对照成绩清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体义务，不时规范医疗服务行动，继续欠缺外部轨制机制。自查自纠整改落实环境将与日常监管任务“真挂钩”，自查自纠认真整改到位的，可以视环境思索未来削减现场查看频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处置，还要作为监管重点工具。

　　（三）为什么强调展开年夜数据监管，用好线索核查？

　　2022年，国度医保局就开端摸索展开年夜数据监管，深度挖掘数据内涵分割，踊跃构建年夜数据阐发模子，筛查阐发可疑线索并部署各地医保部分展开线索核查。2023年，仅通过对“虚伪住院”年夜数据模子筛查出的可疑线索展开核查，就查实并追回医保资金3亿余元。现实证实，年夜数据监管伎俩是推动专项整治任务取得实效的紧张抓手，而线索核查是年夜数据监管取得实效的症结一环。2024年，国度医保局将持续发扬“指挥棒”作用，运用各种年夜数据模子筛查阐发可疑数据线索，并增强对线索核查任务的学习指导、稽核激励以及督查督导，确保线索清仓见底。

　　四、下一步任务安顿

　　4月8日，国度医保局、最高人平易近法院、最高人平易近查察院、公安部、财务部、国度卫生安康委结合召开2024年医保基金守法违规成绩专项整治任务会议，对相关任务进行部署。

　　下一步，六部分将指导各地聚焦六方面重点，深化展开专项整治。一是用好《对于操持医保骗保刑事案件多少成绩的指导意见》，严格袭击重点欺诈骗保犯法行动。二是组织定点医药机构对照成绩清单后行展开自查自纠，发扬主体作用，压实主体义务，自立发现成绩并认真实时整改到位。三是强化病院端事先揭示、包办端事中审核、行政端过后监管，修建全流程、全畛域、全链条的年夜数据监管防地。四是把整治任务与欠缺医保基金监管轨制机制联合起来，深化查找并逐渐解决医保基金监管轨制机制短板和单薄环节，健全防备欺诈骗保长效机制。五是会聚部分协力，独特修建综合监管、结合整治的监管生态。六是强化规律建设和风格建设，打造过硬步队，坚决守护大好人平易近群众的“看病钱”“救命钱”。