恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理方法（试行）

　　无关省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

 

　　为增强恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理，保证参保人正当权柄，依据《国度医保局 财务部对于扩展恒久照顾护士保险轨制试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《恒久照顾护士保险失能品级评价治理方法（试行）》（医保发〔2023〕29号），订定《恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理方法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

 

　　国度医疗保证局

 

2024年4月25日

 

　　恒久照顾护士保险失能品级评价机构

 

　　定点治理方法（试行）

 

　　第一章 总则

 

　　第一条为增强恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理，保证参保人正当权柄，依据《国度医保局 财务部对于扩展恒久照顾护士保险轨制试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《恒久照顾护士保险失能品级评价治理方法（试行）》（医保发〔2023〕29号）无关规则，订定本方法。

 

　　第二条本方法实用于恒久照顾护士保险轨制试点地域恒久照顾护士保险失能品级评价机构定点治理任务。

 

　　第三条保持以人平易近为中间，遵循公道公正、规范通明、权责了了、动静均衡的准绳，不时提升定点治理效能，匆匆进评价行业有序倒退，为参保人提供主观公正的评价服务。

 

　　第四条国度医疗保证行政部分担任订定评价机构定点治理无关规则。国度医疗保证包办机构根据本方法拟定评价服务协定范本，指导处所做好评价机构定点治理服务任务。

 

　　省级医疗保证部分在本方法根底上，依据理论环境订定施行细则。兼顾地域医疗保证行政部分在申请受理、审核确定、协定订立、协定实行、协定解除等环节对医疗保证包办机构、定点评价机构等的无关行动进行监视。兼顾地域医疗保证包办机构担任确定定点评价机构，签署评价服务协定，依评价服务协定进行治理。

 

　　第二章 定点评价机构确定

 

　　第五条定点评价机构应具有业余性、稳定性、权势巨子性。申请成为定点评价机构，该当同时具有以下根本前提：

 

　　（一）已依法挂号注册，可能展开失能品级评价任务，正式经营至多3个月；

 

　　（二）具有与评价任务相顺应的业余化职员步队；

 

　　（三）具备固定的办公场合，装备契合评价服务协定要求的软、硬件设备和响应治理保护职员；

 

　　（四）具有使用全国同一的医保信息平台恒久照顾护士保险相关功效的前提；

 

　　（五）具备契合评价服务协定要求的服务治理、财政治理、信息统计、内控治理、职员治理、档案治理等轨制；

 

　　（六）契合司法律例和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　第六条评价机构可被迫向兼顾地域医疗保证包办机构提出定点申请。兼顾地域医疗保证包办机构受理申请后，应实时组织初步审核。对申请资料内容不全的，该当一次性见告需补齐的资料；对不契合申请前提的，该当实时见告并阐明理由。

 

　　第七条初步审核通事后，兼顾地域医疗保证包办机构应依据本方法第五条规则，采用书面查验、现场核查、集体评断等模式，组织对申请机构进行综合审核。

 

　　兼顾地域医疗保证包办机构应将审核成果向同级医疗保证行政部分立案。审核通过的，应将其归入拟签署评价服务协定评价机构名单，并向社会公示。审核未通过的，应见告其理由。

 

　　第八条兼顾地域医疗保证包办机构与通过审核、公示的评价机构通过协商会商，被迫签署评价服务协定，并向同级医疗保证行政部分立案。

 

　　第九条兼顾地域医疗保证包办机构应向社会颁布签署评价服务协定的定点评价机构名单。

 

　　第十条评价机构有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）采用捏造、窜改申请资料等不合法伎俩申请定点评价机构，自发现之日起未满3年的；

 

　　（二）因守法违规解除评价服务协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　（三）因重大违背评价服务协定商定而被解除协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　（四）法定代表人、次要担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　（五）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十一条兼顾地域医疗保证行政部分应综合思索失强人员总体规模、评价行业倒退理论、治理服务才能等，合理确定本地定点评价机构数目。

 

　　第三章 定点评价机构运转治理

 

　　第十二条定点评价机构该当恪守恒久照顾护士保险无关政策规则，依照评价服务协定要求，增强外部建设，确保评价质量和评价论断精确性。

 

　　第十三条定点评价机构应树立健全外部质量节制轨制，造成部分之间、岗亭之间和营业之间互相制衡、互相监视的内控机制。

 

　　第十四条定点评价机构应树立职员治理轨制，增强日常治理，规范评价任务行动。按规则组织评价职员参与营业学习，按期组织外部学习，确保评价职员熟识恒久照顾护士保险相关政策、把握评价技巧。

 

　　第十五条定点评价机构应树立评价档案治理轨制，按要求做好失能品级评价申请资料、评价进程相关记载、评价论断书、外部治理节制相关记载等档案的留存归档。评价服务协定刻日届满或协定终止前应实时将完全档案移交兼顾地域医疗保证包办机构。

 

　　第十六条定点评价机构应树立恒久照顾护士保险信息平安治理轨制，明白信息平安治理义务，确保信息平安。未经医疗保证包办机构书面批准，不得向任何机构或团体提供参保职员隐衷信息（司法有规则的除外）。

 

　　第十七条定点评价机构应使用全国同一的医保信息平台恒久照顾护士保险失能品级评价相关功效模块和恒久照顾护士保险信息营业编码，做好定点评价机构和评价职员编码信息动静保护任务。

 

　　第十八条定点评价机构应合营医疗保证包办机构的日常查看、评价论断抽审、稽核评估等任务，承受医疗保证行政部分的监视查看，并按规则提供相关资料。

 

　　第十九条定点评价机构的称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、银行账户、运营范畴、机构性子等严重信息变革时，应自无关部分同意之日起30个任务日外向兼顾地域医疗保证包办机构提出变革申请。其他普通信息变革应实时书面见告。信息变革后，定点评价机构不契合本方法规则的，该当解除评价服务协定。

 

　　第四章 监视治理

 

　　第二十条兼顾地域医疗保证包办机构在评价服务协定中应明白定点评价机构加入规定，并明白评价服务协定中断、解除等步伐的实用情景、详细处置法式要求等。

 

　　第二十一条兼顾地域医疗保证包办机构联合质量治理、赞扬举报、日常查看等环境，综合应用信息技术等伎俩，组织对定点评价机构和评价职员进行如约治理。发现守约行动的，该当依照评价服务协定实时处置。医疗保证包办机构作出中断或解除评价服务协定等处置时，要向同级医疗保证行政部分报备。

 

　　第二十二条兼顾地域医疗保证包办机构应组织对定点评价机构展开稽核评估，稽核成果与评价服务协定续签、服务用度付出等挂钩。稽核评估方法由地市级及以上医疗保证行政部分订定。

 

　　第二十三条医疗保证行政部分通过实地查看、抽查、智能监控等方式，对定点评价机构评价行动和协定实行环境等进行监视，对医疗保证包办机构任务进行指导和监视。发现定点评价机构存在守约情景的，该当实时责令医疗保证包办机构依照评价服务协定处置。属于司法、律例和规章规则范围的，依法赐与行政处罚。涉嫌守法犯法的，依法移送法律机关处置。

 

　　第二十四条医疗保证行政部分和包办机构应拓宽监视路径、立异监视方式，通过称心度查询拜访、第三方评估、聘任社会监视员等方式对定点评价机构进行社会监视，疏通赞扬举报渠道，实时发现成绩并进行处置。

 

　　第五章 附则

 

　　第二十五条依托医疗机构、休息才能鉴定机构、贸易保险机构等施行评价的，对无关机构的治理，参照本方法执行。

 

　　逐渐依照当局推销无关规则确定定点评价机构。

 

　　第二十六条本方法由国度医疗保证局担任解释，自印发之日起实施。

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