北京市医疗保证畛域守法违规行动行政处置施行方法 （试行）

　　京医保发〔2024〕7号

 

　　各区医疗保证局，北京经济技术开辟区社会事业局，无关单元：

 

　　为增强医疗保证基金监管，进一步落实医疗保证基金监管职责，增强医疗保证畛域守法违规行动的行政处置，市医保局依据《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国根本医疗卫生与安康匆匆进法》《医疗保证基金使用监视治理条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《北京市委机构体例委员会办公室对于调整北京市医疗保证局权利清单的函》等相关司法、律例和规范性文件的要求，订定《北京市医疗保证畛域守法违规行动行政处置施行方法（试行）》。现将《北京市医疗保证畛域守法违规行动行政处置施行方法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

　　附件：北京市医疗保证畛域守法违规行动行政处置施行方法（试行）

 

　　北京市医疗保证局

 

　　2024年6月4日

 

　　附件

 

　　北京市医疗保证畛域守法违规行动行政处置

 

　　施行方法（试行）

 

　　第一章  总则

 

　　第一条 为增强医疗保证基金监管，进一步落实医疗保证基金监管职责，增强医疗保证畛域守法违规行动的行政处置，订定本方法。

 

　　第二条 北京市市、区医疗保证行政部分应按照《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国根本医疗卫生与安康匆匆进法》《医疗保证基金使用监视治理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《北京市委机构体例委员会办公室对于调整北京市医疗保证局权利清单的函》等司法、律例、规章、规范性文件的规则施行行政处置。

 

　　第三条 北京市市、区医疗保证行政部分依据分歧环境对医疗保证畛域守法违规行动作出下列行政处置：

 

　　（一）责令改过；

 

　　（二）责令退回或责令追回；

 

　　（三）暂停参保职员医疗用度联网结算；

 

　　（四）司法律例规章规则的其他处置方式。

 

　　第四条 北京市医疗保证局执法处依法查处本市医疗保证畛域应予以行政处罚的守法行动。

 

　　定点医药机构违背《条例》规则，形成医疗保证基金损失的，应依法对其作出行政处罚。契合《北京市医疗保证畛域轻细守法免罚和首次守法慎罚方法》规则的，依法作出不予行政处罚，不得以行政处置取代行政处罚。

 

　　第二章  责令改过

 

　　第五条 责令改过是指北京市市、区医疗保证行政部分责令定点医药机构、团体、用人单元、医疗保证包办机构立刻结束和纠正守法违规行动，并要求在规则刻日内改过的行政处置步伐。

 

　　第六条 北京市市、区医疗保证行政部分发现该当责令改过的行动的，应投递《责令改过关照书》，责令当事人立刻或许限日改过守法行动，限日改过的普通不超过10天（自然日）。整改期满后，被责令整改工具该当向医疗保证行政部分提交书面整改申报，并承受医疗保证行政部分的复核。

 

　　第七条 定点医药机构违背《条例》第三十八条，有下列情景之一，未形成医疗保证基金损失的，由医疗保证行政部分责令改过，并可以约谈无关担任人：

 

　　（一）分化住院、挂床住院；

 

　　（二）违背诊疗规范适度诊疗、适度查看、分化处方、超量开药、反复开药或许提供其他不用要的医药服务；

 

　　（三）反复免费、超尺度免费、分化名目免费；

 

　　（四）串换药品、医用耗材、诊疗名目和服务举措措施；

 

　　（五）为参保职员应用其享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处提供便当；

 

　　（六）将不属于医疗保证基金付出范畴的医药用度归入医疗保证基金结算；

 

　　（七）形成医疗保证基金损失的其他守法行动。

 

　　第八条 定点医药机构违背《条例》第三十九条，有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过，并可以约谈无关担任人：

 

　　（一）未树立医疗保证基金使用外部治理轨制，或许没有专门机构或许职员担任医疗保证基金使用治理任务；

 

　　（二）未依照规则保存财政账目、会计凭据、处方、病历、医治查看记载、用度明细、药品和医用耗材收支库记载等材料；

 

　　（三）未依照规则通过医疗保证信息体系传送医疗保证基金使用无关数据；

 

　　（四）未依照规则向医疗保证行政部分申报医疗保证基金使用监视治理所需信息；

 

　　（五）未依照规则向社会地下医药用度、用度构造等信息；

 

　　（六）除急诊、挽救等特别情景外，未经参保职员或许其远亲属、监护人批准提供医疗保证基金付出范畴以外的医药服务；

 

　　（七）回绝医疗保证等行政部分监视查看或许提供虚伪环境。

 

　　第九条 团体违背《条例》第四十一条第一款，有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过：

 

　　（一）将自己的医疗保证凭据交由别人冒名使用；

 

　　（二）反复享用医疗保证报酬；

 

　　（三）应用享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处。

 

　　第十条 医疗保证包办机构违背《条例》第三十六条，有下列情景之一的，由医疗保证行政部分责令改过：

 

　　（一）未树立健全营业、财政、平安和危险治理轨制；

 

　　（二）未实行服务协定治理、用度监控、基金拨付、报酬审核及付出等职责；

 

　　（三）不决期向社会地下医疗保证基金的支出、收入、节余等环境。

 

　　第三章  责令退回或责令追回

 

　　第十一条 责令退回是指北京市市、区医疗保证行政部分责令医疗保证包办机构、定点医药机构或团体在规则刻日内退回因守法违规行动形成损失的医疗保证基金的行政处置步伐。责令追回是指北京市市、区医疗保证行政部分追回被陵犯、调用的医疗保证基金的行政处置步伐。

 

　　第十二条 北京市市、区医疗保证行政部分发现存在应责令退回、责令追回行动的，实时投递《责令退回（追回）医保基金关照书》，责令当事人立刻或许限日退回医疗保证基金，并按关照要求复核。

 

　　第十三条 团体违背《条例》第四十一条第一款，有下列情景之一，形成医疗保证基金损失的，由医疗保证行政部分责令退回：

 

　　（一）将自己的医疗保证凭据交由别人冒名使用；

 

　　（二）反复享用医疗保证报酬；

 

　　（三）应用享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处。

 

　　第十四条 违背《中华人平易近共和国社会保险法》《条例》规则，隐匿、转移、陵犯、调用医疗保证基金或许违规投资经营的，由医疗保证行政部分责令追回。

 

　　第四章  暂停参保职员医疗用度联网结算

 

　　第十五条 参保职员有《条例》第四十一条第一款规则情景的，未形成医疗保证基金损失或许形成医疗保证基金损失金额不满0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。

 

　　参保职员有《条例》第四十一条第一款规则情景且形成医疗保证基金损失金额在0.5万元以上不满1万元的，暂停其医疗用度联网结算6个月。

 

　　参保职员有《条例》第四十一条第一款规则情景且形成医疗保证基金损失金额在1万元以上不满2万元的，暂停其医疗用度联网结算9个月。

 

　　参保职员有《条例》第四十一条第一款规则情景且形成医疗保证基金损失金额在2万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

 

　　第十六条 参保职员有《条例》第四十一条第二款规则的情景或许违背《中华人平易近共和国社会保险法》第八十八条规则的，暂停其医疗用度联网结算12个月。

 

　　第十七条 参保职员有本规则第十五条、第十六条情景，但具备特别环境的，医疗保证行政部分该当综合思索守法行动的现实、性子、情节、社会危害水平以及客观过错等因素，决议暂停医疗用度联网结算的时长。

 

　　第五章  附则

 

　　第十八条 本方法由北京市医疗保证局担任解释。

 

　　第十九条 本方法自发文之日起实施。

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