按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深化推动相关任务

　　国度医疗保证局办公室文件

　　医保办发〔2024〕9号

　　国度医疗保证局办公室对于印发

　　按病组和病种分值付费2.0版分组方案

　　并深化推动相关任务的关照各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　为贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，继续深入医保付出方式改造，不时优化医保付费技术尺度，国度医保局组织专家研讨制订了按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下归并简称为“2.0版分组”）。现印发给你们，并就做好分组利用及付出方式改造相关任务关照如下。

　　一、做好2.0版分组落地执行任务

　　（一）放慢推动2.0版分组落地。各地要高度看重2.0版分组落地使用任务，充沛意识2.0版分组关于增强医保付出治理，进步医保基金结算程度，推进付出方式改造纵深倒退的紧张意义。准绳上，2024年新展开DRG/DIP付费的兼顾地域间接使用2.0版分组，曾经展开DRG/DIP付费的兼顾地域应在2024年12月31日前实现2.0版分组的切换筹备任务，确保2025年起各兼顾地域同一使用分组版本，进步付出方式改造任务的规范性、同一性。

　　（二）联合理论调整当地分组。在保持DRG焦点分组（ADRG）全国一致，DIP病种库分组规定全国一致的根底上，各地可依照国度订定的技术规范，联合理论调整确定当地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可间接使用2.0版分组。实时做好医保信息平台付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块当地参数设置装备摆设和落地利用，确保新版分组嵌入后，可能顺遂完成分组、结算、清理等任务，不影响医保营业正常展开。同时，要增强与医疗机构的协同，实时保护医保营业信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完全、精确。

　　（三）用好特例单议机制。特例单议机制是DRG/DIP付出方式改造的紧张构成部门，对保证简单危宿疾例充沛医治、支持新药新技术合理当器具有紧张意义。各地要规范特例单议尺度、报告法式、审核流程、结算方法，发扬好特例单议作用，解除医疗机构收治简单危宿疾人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

　　对因住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等不得当按DRG/DIP尺度付出的病例，医疗机构可自立报告特例单议，特例单议数目准绳上为DRG入院总病例的5%或DIP入院总病例的5‰以内。兼顾地域应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评断，依据专家评断成果可履行名目付费或调整该病例付出尺度，实时予以赔偿。审核评断进程中要增强与医疗机构的沟通协商，做到迷信公正、便捷高效。兼顾地域要对各医疗机构申请特例单议的数目、审核通过的数目等进行布告并造成机制，2025年7月对昔时上半年环境进行布告，当前每半年一次。摸索除外机制，对契合前提的新药耗新技术在利用初期按名目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，前期积聚足足数据后再归入DRG/DIP付费。

　　（四）增强2.0版分组学习解读。各地要增强对2.0版分组的学习，重点内容是DRG/DIP分组的新变动，解读入组规定和影响因素，充沛体现切近临床、契合理论的分组调整导向。要采用多种模式将学习笼罩到各级医保部分、各级各种医疗机构，要突出重点工具，笼罩医保部分理论从事相关任务的行政、包办、执法职员以及医疗机构分担担任同道、医保办任务职员，实在进步医保付出方式改造相关营业才能，保证2.0版分组落地施行。

　　二、提升医保基金结算清理程度

　　（一）不时提升医保基金结算清理效率。各地要放慢推动年度基金清理任务，确保次年6月尾前全面实现清理。要按协定落实“节余留用、合理超支分管”机制，确保商定的估算全体用于结算清理，保障医疗机构合理权柄。要注重激励与约束偏重，将医保对定点医疗机构的绩效稽核成果与清理相联合，让治理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保盈余。

　　各兼顾地域要认真组织展开月结算任务，进一步提升结算效率，准绳上用度结算光阴自报告截止越日起不超过30个任务日。按季度或月实时全面地向医疗机构反应DRG/DIP入组、结算等环境，指导医疗机构调整规范行动。医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）付出尺度作为限额对医务职员进行稽核或与绩效分派指标挂钩。

　　（二）鼓舞通过基金预支缓解医疗机构资金压力。落实《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》无关要求，支持有前提的地域进一步欠缺预支金治理方法，通过预支部门医保资金的方式帮忙定点医疗机构缓解资金压力。各地医保部分可依据基金节余环境，商同级财务部分合理确定预支金的根底规模，向定点医疗机构预支1个月左右的预支金。定点医疗机构被迫向兼顾地域申请预支金。基金预支要向与医保有恒久单干、治理规范、信誉优越以及在医保政策落地、动员住民参保、协助袭击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表示较好的机构歪斜，并明白工具、前提、尺度、法式、结算清理方式等，保障医保基金平安。预支金拨付环境应于每年岁尾向社会颁布，承受监视。

　　（三）全面清算医保应酬未付用度。各级医保部分要站在讲年夜局、取信用的高度严厉实行定点服务协定，实时足额拨付协定商定的医保基金。同时，要指导定点医疗机构按规则实时做好院内财政处置。本年9月尾前各地要对2023年曩昔依照协定商定应酬未付的医保基金（含住民医保年夜病保险等）展开全面清算，保护定点医药机构正当权柄。国度医保局将适时进行督导。

　　（四）摸索将异地就医用度归入DRG/DIP治理范围。鼓舞有前提的省份对省内异地就医履行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和尺度进行治理，压实就医地医保部分属地治理职责，规范异地病人医疗服务行动，匆匆进合理诊疗、因病施治。逐渐研讨摸索跨省异地就医按DRG/DIP付费。

　　三、增强医保医疗改造协同

　　（一）规范收入估算体例和调整。各兼顾地域要严厉落实估算法及其施行条例、社会保险基金财政轨制等司法律例和轨制文件的要求，保持以收定支、出入均衡、略有节余的准绳，合理体例医保基金年度收入估算。要将总额估算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各类付出方式，实在保证参保职员根本医疗权柄，匆匆进医疗卫生资本合理应用，节制医疗用度不合理增长。要严厉出入估算执行，特别环境需调整出入估算的，应体例估算调整方案，按法式报批后执行。

　　（二）强化付出方式意见搜集反应。各兼顾地域要看重提升医疗机构、医务职员在付出方式改造任务中的参加度，树立面向医疗机构、医务职员的意见搜集和反应机制，为规范治理、欠缺分组等提供根据和撑持。关于波及省级或国度医保局职责范畴的意见建议，要整顿分类后按法式报送。国度医保局将设立专门的意见邮箱，搜集医疗机构、医务职员对于DRG/DIP分组、技术规范、价钱改造协等同方面的意见建议。

　　（三）健全欠缺会商协商机制。各兼顾地域要树立欠缺对于总额、权重、分值、调理系数等付出焦点要素的会商协商机制，以主观用度为根底，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部分独特协商，也可摸索约请参保人代表参加会商协商进程。要树立医保付出方式改造专家组，由临床医学、医保存理、统计阐发、药学等方面的专家独特构成，为本地付出方式改造提供技术撑持，指导医疗机构更好落实医保付出政策，也可承当特例单议审核评断、矛盾争议处置等任务。

　　（四）树立医保数据任务组。各兼顾地域要进一步落实对于向社会颁布医保基金运转环境等要求，按期向定点医药机构等“亮家底”，进步任务通明度。鼓舞各兼顾地域摸索成立“医保数据任务组”，由分歧级别、分歧类型的医药机构代表构成，人数不少于8人，成员每年改换调整。数据任务组合营处所医保部分实时、全面、精确传递当地区医保基金运转整体环境、分项收入、医疗机构用度散布等，匆匆进医保数据和医疗数据共享共通，造成独特管理、良性互动的优越改造气氛。

　　特此关照。

　　意见搜集邮箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

　　附件：1.按病组（DRG）付费分组方案2.0版

　　2.按病种分值（DIP）付费病种库2.0版

　　国度医疗保证局办公室

2024年7月17日