《云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法》政策解读

　　近日，云南省人平易近当局办公厅印发了《云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法》（云政办规〔2024〕2号，以下简称《施行方法》），现就无关政策解读如下。

　　一、职工医保门诊共济保证改造的紧张意义

　　2021年4月，国务院办公厅印发《对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），全国门诊共济保证改造正式启动。

　　树立职工医保一般门诊兼顾保证机制是在不另外筹资、不新增单元和团体缴费负担的条件下，通过调整团体账户计入方法，加强兼顾基金的共济保证才能，造成新的保证机制。一般门诊用度由过来的靠团体账户积聚保证转为由兼顾基金相助共济保证，实在帮忙身患疾病有医治必要的人群，减负后果更显明，更好地体现医疗保险共济相助、危险分管的作用属性，也便是“大家为我、我为大家”。

　　二、我省对门诊共济保证改造的安顿部署

　　2021年12月，依据国度《指导意见》，云南省人平易近当局办公厅印发《云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法（暂行）的关照》（云政办规〔2021〕1号，以下简称《暂行方法》），依照“分步施行、逐渐到位”的准绳，2022年4月1日我省启动职工医保门诊共济保证改造，树立一般门诊用度兼顾保证机制，将职工一般门诊医疗费归入医保报销范畴，调整退职职工团体账户计入尺度，将团体账户使用范畴由参保人自己拓展抵家庭成员。至2023年1月1日，全省各兼顾地域全体启动此项改造。

　　为贯彻落实《指导意见》中“退休职员团体账户准绳上由兼顾基金按定额划入，划入额度逐渐调整到兼顾地域依据本意见施行改造昔时根本养老金均匀程度的2%左右”的改造要求，全面实现职工医保门诊共济保证改造目的工作，对《暂行方法》进行修订，订定了《施行方法》，改良退休职员团体账户计入方法，进一步进步一般门诊报酬程度，欠缺门诊报酬保证步伐。

　　三、《施行方法》次要内容

　　《施行方法》共6章23条，明白全省同一于2024年11月1日起实施，焦点内容为“调个账、提报酬、扩共济、优服务”4个方面。

　　（一）对于“调个账”。便是退职职工和退休职员的团体账户计入尺度都要调整。退职职工团体账户每月计入尺度为自己月交纳根本医疗保险费基数的2%。退休职员团体账户由兼顾基金依照定额划入，同时思索70岁及以上职员医疗收入较高的理论，确定全省同一的退休职员团体账户划入尺度为：70周岁以下退休职员每月划入106元，70周岁及以上退休职员每月划入142元。

　　（二）对于“提报酬”。一是下降起付尺度。一、二、三级定点医疗机构起付尺度别离由30元、60元、90元降为20元、40元、60元。二是进步退休职员付出比例。一、二、三级定点医疗机构退职职工报销比例别离为60%、55%、50%，退休职员报销比例由原来比退职职工高5个百分点调整为高10个百分点，最高可报销70%。三是全省一般门诊自然年度付出限额同一为6000元，超过付出限额的政策范畴内医疗用度，依照职工医保住院报酬报销。

　　（三）对于“扩共济”。团体账户共济使用范畴进一步扩展到远亲属，包含配头、怙恃、子女、兄弟姐妹、祖怙恃、外祖怙恃、孙子女、外孙子女。团体账户一是可付出参保职员自己及其远亲属在定点医疗机构就医产生的由团体负担的医疗用度；二是付出参保职员自己及其远亲属在定点批发药店购置药品、医疗东西、医用耗材产生的由团体负担的用度；三是付出参保职员远亲属参与城乡住民根本医疗保险等的团体缴费。

　　（四）对于“优服务”。一是依据临床诊疗需求添加下层医疗卫生气希望构罕见病、多发病的医保目次药品、根本药物和集中带量推销药品备药种类和数目。二是将契合前提的定点批发药店归入门诊兼顾治理。门诊兼顾定点批发药店自立订定药品贩卖价钱，医保付出尺度依照不高于省药品集中推销平台药品挂网价钱的理论贩卖价钱执行。三是推动电子处方流转。医疗机构不克不及提供的医保目次内药品，在确保医疗平安的条件下，参保职员可凭省内定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方在门诊兼顾定点批发药店购药，产生的用度可由兼顾基金依照规则付出，执行与开具处方定点医疗机构雷同的医保报酬政策。如，从三级医疗机构开出的处方，执行三级医疗机构报销政策，从一级医疗机构开出的处方，执行一级医疗机构报销政策。