云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法

　　各州（市）人平易近当局，省直各委、办、厅、局：

　　《云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法》曾经省人平易近当局批准，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　2024年9月1日

　　（此件地下宣布）

　　云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法

　　第一章  总则

　　第一条  为进一步健全相助共济、义务共担的职工根本医疗保险（以下简称职工医保）轨制，更好解决职工医保参保职员一般门诊保证成绩，实在加重其医疗用度负担，依据《国务院办公厅对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精力，联合我省理论，订定本方法。

　　第二条  保持保证根本，确保保证程度与经济社会倒退程度相顺应。保持社会共济，充沛发扬兼顾基金作用，进步医保基金使用效率。保持协同联动，欠缺门诊保证机制和改良团体账户轨制同步推动。保持容身下层，发扬门诊共济保证机制造用，推进欠缺下层医疗卫生服务系统。

　　第三条  本方法实用于本省职工医顾全体参保职员，包含退职职工、退休职员和机动待业职员。

　　第四条  省级医疗保证部分担任全省职工医保门诊共济保证任务的营业指导。

　　各州（市）、县（市、区）医疗保证部分担任本行政区域内职工医保门诊共济保证任务的组织施行。

　　各级医疗保证包办机构担任门诊共济保证的包办治理服务任务。

　　第二章  门诊共济保证

　　第五条  职工医保参保职员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、契合前提的定点批发药店购药，发生契合医保规则的政策范畴内医疗用度（以下简称政策范畴内用度），归入一般门诊保证。

　　第六条  在一个自然年度内（下同），参保职员每次一般门诊就诊结算，兼顾基金起付尺度为：一级及以下定点医疗机构（含村落卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

　　第七条  退职职工一般门诊政策范畴内用度兼顾基金付出比例为：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休职员的付出比例高于退职职工10个百分点。

　　第八条  一般门诊兼顾基金年度最高付出限额全省同一为6000元。超过一般门诊年度最高付出限额的一般门诊政策范畴内用度，依照职工医保住院报酬保证，兼顾基金年度最高付出限额与住院年度最高付出限额归并盘算。

　　第三章  团体账户

　　第九条  退职职工团体账户每月计入尺度为自己月交纳根本医疗保险费基数的2%。退休职员团体账户由兼顾基金按定额划入，划入额度为施行改造昔时本省根本养老金均匀程度的2%左右，详细划入额度为：70周岁以下退休职员每月划入106元，70周岁及以上退休职员每月划入142元。

　　第十条  团体账户次要用于付出参保职员在定点医疗机构或定点批发药店产生的政策范畴内自付用度。还可以用于付出：

　　（一）参保职员自己及其远亲属在定点医疗机构就医产生的由团体负担的医疗用度，以及在定点批发药店购置药品、医疗东西、医用耗材产生的由团体负担的用度。

　　（二）参保职员远亲属参与城乡住民根本医疗保险等的团体缴费。

　　第四章  治理服务

　　第十一条  依据临床诊疗需求添加下层医疗卫生气希望构罕见病、多发病的医保目次药品、根本药物和集中带量推销药品备药种类和数目，做好供给保证。

　　第十二条  支持定点批发药店开明门诊兼顾服务，将契合前提的定点批发药店归入门诊兼顾治理。医疗机构不克不及提供的医保目次内药品，在确保医疗平安的条件下，参保职员可凭本省定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）通过医保电子处方中间流转的外配处方，在归入门诊兼顾治理的定点批发药店购置，产生的用度可由兼顾基金依照规则付出，执行与开具处方定点医疗机构雷同的医保报酬政策。

　　第十三条  归入门诊兼顾治理的定点批发药店依照公道合理、诚笃信誉、质价相符的准绳自立订定药品贩卖价钱，合营推动药品价钱地下，不得履行不公道低价、歧视性低价。倡议参考省药品集中推销平台价钱贩卖医保药品。

　　归入门诊兼顾治理的定点批发药店医保目次内药品执行医保付出尺度。已造成医保付出尺度的协定期内会商药品、集中带量推销药品等，依照医保付出尺度执行；其他医保目次内药品，依照不高于省药品集中推销平台药品挂网价钱的理论贩卖价钱作为医保付出尺度，理论贩卖价钱高于平台挂网价钱的部门，医保兼顾基金不予付出。

　　第十四条  欠缺分级诊疗和家庭大夫签约服务，支持下层医疗卫生气希望构做好日常慢性病治理和罕见病诊治。鼓舞下层医疗卫生气希望构开设全科医学门诊或慢病门诊，对病情稳定并需恒久服用药物的患者，可依照规则开具短处方。

　　第十五条  欠缺与门诊共济保证相顺应的付费机制。欠缺医保定点医药机构服务协定治理，强化协定条目约束作用，健全医疗服务监控、阐发和稽核系统，领导定点医疗机构规范提供诊疗和用药保证服务，领导定点批发药店规范药品治理。

　　第十六条  欠缺门诊异地就医间接结算治理服务机制，进一步扩展门诊省内及跨省定点医药机构联网结算范畴，不便参保职员在定点医疗机构就医和定点批发药店购药。

　　第十七条  严厉执行医保基金估算治理轨制，一般门诊兼顾用度归入年度总额估算治理。增强基金审核轨制和内节制度建设，强化基金危险防控。

　　第十八条  强化对门诊医疗行动和医疗用度的监管，规范门诊医药服务，严格袭击应用门诊报酬骗取医保基金的守法违规行动，涉嫌犯法的移交法律部分予以处置。

　　第五章  组织施行

　　第十九条  职工医保门诊共济保证机制波及广阔参保职员亲身好处，各州（市）人平易近当局要高度看重，实在增强组织引导，树立协调机制，抓好任务落实。

　　第二十条  各兼顾地域要依照本方法，迷信决议计划，兼顾安顿，联合当地理论进一步明白和细化政策规则，做好改造前后的政策衔接，确保参保职员报酬安稳过渡，踊跃稳当施行改造。

　　第六章  附则

　　第二十一条  省级医疗保证、财务、卫生安康、药监部分可依据国度部署、医保基金付出才能、医学技术倒退等环境对门诊共济保证相关政策适时进行调整。

　　第二十二条  本方法由省级医疗保证部分担任解释。

　　第二十三条  本方法自2024年11月1日起实施。2021年12月22日云南省人平易近当局办公厅印发的《云南省职工根本医疗保险门诊共济保证施行方法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号）同时废止。