对于进一步增强异地就医间接结算治理服务的关照

　　医保发〔2024〕21号

　　国度医保局财务部对于进一步增强

　　异地就医间接结算治理服务的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医保局、财务厅（局）：

　　为贯彻落实党的二十年夜决议计划部署和二十届三中全会改造决议，欠缺异地就医结算，增强异地就医间接结算治理服务，实在保护医保基金平安，现就无关事项关照如下：

　　一、增强异地就医立案治理

　　（一）欠缺异地就医立案操持流程。跨省异地恒久栖身或跨省暂时外出就医的参保职员操持异地就医立案后可以享用跨省异地就医间接结算服务。处所各级医保部分要严厉执行《全国医疗保证包办政务服务事项清单（2023年版）》，规范异地就医立案资料，做到省内与跨省、线上与线下、处所渠道与国度同一渠道坚持一致。规范线上立案见告书，应明白分歧类型立案职员立案资料、立案时效、变革时限、补办政策，注明各兼顾地域包办服务德律风等。关于省本级和省会城市均开明就医地服务的，参保地要做好就医地医保区划编码联系关系，确保参保人立案到省本级或省会城市时，均可按规则享用跨省异地就医间接结算服务。

　　（二）强化异地就医立案治理。处所各级医保部分要严厉执行跨省异地就医立案政策，准绳上“先立案，后结算”。参保地许可异地就医立案见告许诺和容缺受理的，要明白许诺的详细内容、要求以及违背许诺响应的处置方法，细化做事许诺方式，欠缺容缺受理服务症结要素，做功德中过后校验核实任务。京津冀、长三角等地域已摸索视同立案或示范区内免立案的，做好政策解读和基金运转评价，实时欠缺相关政策。各省异地就医立案政策有严重调整的，省级医保部分应实时向国度医保局请示申报。

　　二、合理确定异地就医结算报销政策

　　各兼顾地域依据经济社会倒退程度、人平易近安康需求、医保基金撑持才能和分级诊疗要求，根据就医类型合理确定跨省异地就医差别化结算报销政策。基金累计节余可付出月数少于6个月、参保人异地就医需求多的地域应增强医保基金运转危险防备，实时欠缺异地就医结算报销政策，跨省暂时外出就医职员报销程度应与参保地同级别医疗机构报销程度坚持合理差别，准绳上，跨省异地转诊职员和异地急诊挽救职员付出比例降幅在10个百分点左右，非急诊且未转诊的其他跨省暂时外出就医职员付出比例的降幅在20个百分点左右，相关政策调整须提早报省级医保、财务部分立案批准后执行。

　　三、强化就医地治理

　　（一）增强就医地日常审核。就医地包办机构应将异地就医职员归入当地同质化治理，相关异地就医医疗用度归入当地智能审核和核查查看范畴，增强日常审核，规范定点医疗机构诊疗行动。就医地省级医保部分要强化监视指导，压实就医地治理义务，实时跟踪监测跨省异地就医用度审核扣款环境。就医地审核扣款环境归入中央财务医疗服务与保证才能提升补贴资金（医疗保证服务才能建设部门）绩效评估指标系统，对跨省异地就医间接结算审核扣款率显明低于当地就医均匀审核扣款率的地域，下降绩效评估得分。

　　（二）欠缺用度协查任务机制。就医地包办机构要依照《国度医保局 财务部对于进一步做好根本医疗保险跨省异地就医间接结算任务的关照》（医保发〔2022〕22号）要求做好3万元以上跨省住院疑似违规用度的协查任务。参保地确需就医地协查的其他用度，可依托国度跨省异地就医治理子体系营业协同治理模块等多种渠道提议成绩协同，就医地包办机构应按要求做好成绩相应和处置。

　　（三）推进将异地就医用度归入DRG/DIP治理。放慢启动省内异地就医履行DRG/DIP付费，可参照就医地的付费方式和尺度进行治理，压实就医地医保部分属地治理职责，规范异地患者医疗服务行动，匆匆进合理诊疗、因病施治。后行先试省份要做好理论付费地域医保基金运转监测，充沛总结教训、阐发成绩、欠缺规程、优化体系，进步结算清理效率。鼓舞有前提的省份摸索跨省异地就医按DRG/DIP付费改造动作。

　　四、优化异地就医间接结算包办服务

　　各地要增强鼓吹学习，做到政策安稳落地，领导参保群众有序就医。要增强异地就医营业协同治理，健全任务机制，明白义务分工，在成绩协同、营业审核、信息共享等方面放慢提升各级包办营业协同才能。要树立健全逐日报错管理机制、体系运维申报机制、体系应急处理机制，实在强化异地就医间接结算信息体系撑持保证作用。各省要增强资金清理调剂，强化省级医保部分与财务部分协作合营，欠缺信息交互和资金拨付流程。

　　五、增强异地就医间接结算监测任务

　　各地要做好住院用度明细和结算清单上传任务，增强日常监测，按期展开省级、兼顾地域异地就医结算运转阐发，深度挖掘数据，实时发现基金使用异常环境，增强异地就医结算对医保基金运转影响监测，无效辨认并防备基金平安隐患。

　　六、欠缺异地就医基金监管机制

　　压实就医地监管义务，将跨省异地就医基金使用无差异同一归入当地监管。推进树立高效迅速、衔接流利的跨区域协同监管机制，鼓舞有前提的地域推动区域监管联动，完成协同监管、结合查看、结合惩戒。增强跨部分协作和信息共享，充沛应用年夜数据伎俩，精准疾速锁定欺诈骗保、违背定点协定的可疑线索，提升精准袭击才能。异地就医集中地域的医保部分经费保证应恰当向异地就医监管任务歪斜。欠缺跨省异地就医追回资金退回任务机制。

　　国度医保局

　　财务部 2024年9月5日

　　（被动地下）