江西做好西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务

　　各设区市医保局、财务局、卫生安康委：

　　为深化贯彻落实《国务院对于匆匆进西医药传承立异倒退的意见》《国度医疗保证局 国度西医药治理局对于医保支持西医药传承立异倒退的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和《江西省人平易近当局办公厅转发省医保局对于医保支持西医药传承立异倒退施行意见的关照》（赣府厅字〔2022〕73号）等精力，进一步深入医保付出方式改造，摸索欠缺契合西医药特色的医保付出方式，推动西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务，匆匆进西医药传承立异倒退，现就无关事项关照如下。

　　一、任务要求

　　以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，深化贯彻落实习近平总书记对于西医药任务的紧张阐述，保持中中医偏重，传承精髓、守正立异，补短板、强弱项、扬劣势、激活气，充沛发扬西医药特点劣势，推动西医药和当代迷信相联合，推进西医药和中医药互相弥补、协调倒退。继续深入医保付出方式改造，依照无利于西医药事业倒退、确保医疗服务质量、体现区域理论特色、严厉掌握病种准入尺度的要求，充沛发扬西医药“轻便验廉”的特点和劣势，对西医劣势病种推广按疗效代价付费的医保付出支持政策，进步西医药服务的公道性、可及性和可得到性，节制医药用度不合理增长，推进提供西医药住院服务的定点医疗机构规范诊疗服务、进步服务效率，提升根本医疗保险基金使用效率，更好知足人平易近群众对西医药安康服务的需求。

　　二、病种范畴

　　依照西医劣势显明、临床途径清晰、诊疗后果确实、质量平安可控、病例数目短缺、用度绝对稳定的准绳，咱们遴选订定了《江西省第一批合适按病种付费的西医劣势病种保举目次》（详见附件，以下简称《保举目次》），并按要务实施动静调整。各兼顾区可依据上述遴选准绳，以《保举目次》为根底，联合当地理论和结算数据，通过搜集病种、初步挑选、专家论证、发文报备等流程，遴选确定当地西医劣势病种，施行动静调整。在确保质量平安和疗效条件下，采取西医传统医治方式到达与中医医治等同医治后果的，医保按西医疾病名对应中医诊断称号造成的病种（组）用度等同尺度进行付出结算，领导中中医同病同效同价。

　　三、医疗机构治理

　　经卫生安康部分同意的具备西医诊疗服务天资并提供西医住院服务的医保定点医疗机构（含西医、中中医联合医疗机构以及设有西医科的综合病院等，以下简称“定点医疗机构”），有展开相关病种西医药医治服务教训，具有自力西医劣势病种住院医治所需病区、施行西医合适技术医治相关诊疗场合、设备和足足数量执业资历的业余医师、照顾护士职员，可能承当西医劣势病种诊疗服务，并被迫恪守相关医保付出政策的定点医疗机构，均可依据本院理论环境，在《保举目次》中选择本院具有前提展开的西医劣势病种，向营业主管部分报备，推动西医劣势病种按疗效代价付费改造任务。报备材料应包括：

　　（一）卫生安康部分发表的执业允许证，综合性病院需设置专门西医科室和自力病区。

　　（二）相关西医注册医师执业证书。

　　（三）本医疗机构西医劣势病种的出院尺度、临床途径、诊疗方案、入院疗效断定尺度等。

　　四、医保付出结算

　　（一）定点医疗机构在参保人就医诊疗时以西医诊疗为主，体现特点西医诊疗服务，参保人入院结算后，按兼顾区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关用度及字段），此中中医主诊断上传西医劣势病种中该病种对应的中医诊断编码，西医主诊断上传对应的西医诊断编码。对病组（种）中治率（西医医疗服务名目、中药饮片、中成药三项用度之和占住院医疗总用度的比例）到达50%以上的病例，按与其对应中医诊断病例的DRG/DIP病组（种）等同医保付出尺度进行结算。

　　（二）在月度用度预结算时，医保包办机构依照DRG/DIP盘算成果，审审定点医疗机构展开西医劣势病种病例的住院用度，经审核契合西医劣势病种住院结算的，以该西医疾病名对应中医诊断称号造成的DRG/DIP病组（种）用度等同的分值、权重和估算费率、点值、系数进行预结预拨或与本兼顾区的月度结算政策坚持一致，依照一定比例进行预结预拨。

　　（三）参保职员在统一次住院医治进程中，因归并症、并发症、患者病情较重、体质特别等起因，招致理论诊疗途径显明偏离规则临床途径等环境的，可不列入（或可加入）西医劣势病种按疗效代价付费，实时向兼顾区医保包办机构报备，归入按DRG/DIP付费，契合前提的还可申请特例单议。

　　五、严厉就医治理

　　定点医疗机构严厉依照诊疗规范、临床指南和临床途径，以及医保基金治理使用的无关规则，因病施治、合理医治，规范西医医治行动，提升西医服务才能。

　　（一）掌握出院尺度。定点医疗机构应严厉执行劣势病种付出政策，依据临床表示，严厉掌握支出院尺度，不得通过下降出院尺度、放宽操作/医治指征、降级诊断、串换诊断等方式将不契合前提的病例归入西医劣势病种付费；明白西医诊断，及对应的中医诊断，契合西医劣势病种对应的医疗服务名目，以次要诊断为根据，要有详细的查看测验、影像、患者主诉和体征查看等资料佐证，严厉把握收治本准，在保障医疗质量的根底上，提供合理医疗。

　　（二）规范住院医治。严厉执行西医劣势病种订定的临床途径、诊疗方案，依照西医药服务特色，依据病情采用响应的西医辨病辨证医治、中中医联合医治，施行辨证施治，在保障医疗质量根底上，选择西医合适技术进行诊疗，到达疗效最佳临床治愈后果。不得将契合前提的病例不归入或加入劣势病种付费；不得推诿拒收危重患者、大哥患者，或将本院有才能医治的患者转往本市或外埠定点医疗机构就医；不得分化住院、削减需要服务、下降服务尺度；不得通过门诊或让参保患者外购等路径将病种诊疗名目分化免费；不得额定收取与疾病诊疗有关的医疗用度。

　　（三）严厉疗效断定。定点医疗机构该当订定西医劣势病种付费运转的外部治理轨制、付费信息公示轨制，增强稽核治理，规范诊疗服务行动，执行同一的疾病诊断和操作/医治分类编码，规范住院病案首页填写，增强信息化、尺度化建设，增强和规范治理流程。要实时向医保体系动静上传医疗用度明细数据，严厉医疗服务名目免费明细治理，遵循物价治理相关规则。要保持合理诊疗，依照临床途径提供合理、规范的医疗服务，严禁适度医疗或服务不敷。依照西医药服务特色施治，参照中医医治综合评估疗效指标，订定入院疗效断定尺度，细化疗效评判指标，病人入院后，要展开西医诊疗后果测评或回访，主观公正评判医治是否无效，保障西医医治服务质量。

　　（四）严厉医保存理。定点医疗机构不得将中医医治为主或不含西医特点服务的医疗用度依照西医劣势病种结算，同时也不得将契合西医劣势病种的病例采取中医疗法并按DRG/DIP结算。统一次住院时代如西医药医治失败转中医医治，则相关用度一并归入按DRG/DIP结算。

　　六、无关要求

　　（一）增强组织引导。各级医保、卫生安康（西医）及财务部分独特推动西医劣势病种按病种分值付费、按疗效代价付费任务，通过欠缺政策、细化治理步伐，把推动西医劣势病种付费任务与发扬西医药特点劣势、理顺医疗服务价钱、深入医保付出方式改造等公立病院高质量倒退重点工作相衔接，依照“共建、共治、共享”的准绳组织研讨，订定详细施行细则，实时地下、适时欠缺，指导定点医疗机构对西医劣势病种按DRG/DIP付费的病例要严厉恪守病种范畴、评判尺度等相关尺度，规范诊疗服务行动。

　　（二）做好信息上传。各定点医疗机构要增强中中医住院医保结算清单、病案首页质控，相关名目信息填写完全，精确真实反映住院时代中中医诊疗信息；要依照医保、卫生安康（西医）相关部分要求，规范上传西医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），做好试点西医劣势病种的信息填报。医保、卫生安康（西医）部分应树立与定点医疗机构信息交流反应平台，增强全流程治理，做好阐发反应。

　　（三）增强评价监管。各级卫生安康（西医）、医保部分要强化对定点医疗机构监管，踊跃发扬西医、医保相关质控组织作用，实时把握定点医疗机构诊疗名目、药品使用、医疗用度等信息变动，做好及时监测，按期展开评价，实时发现成绩，欠缺步伐，根绝下降出院尺度、放宽操作/医治指征、降级诊断、串换诊断等违规行动，对欺诈骗保的定点医疗机构按无关司法律例处置。各级财务部分独特做好对西医劣势病种DRG/DIP付费的监视治理。

　　（四）踊跃鼓吹领导。各级卫生安康（西医）、医保部分及各定点医疗机构要增强中医药特点诊疗技术和办法的鼓吹和推行力度，进步群众知晓率，踊跃营建群众信西医、用西医的优越社会气氛。

　　本关照自2024年12月1日起正式执行。

　　附件：江西省第一批合适按病种付费的西医劣势病种保举目次

　　江西省医疗保证局                江西省财务厅

　　江西省卫生安康委员会         江西省西医药治理局

　　2024年10月19日