《对于做好西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务的关照》政策解读

　　近日，江西省医保局结合省财务厅、省卫生安康委和省西医药治理局印发了《对于做好西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造试行任务的关照》（赣医保字〔2024〕48号）（以下简称《西医劣势病种试行任务关照》），现解读如下：

　　一、为什么要出台《西医劣势病种试行任务关照》？

　　为深化贯彻落实《国务院对于匆匆进西医药传承立异倒退的意见》《国度医疗保证局 国度西医药治理局对于医保支持西医药传承立异倒退的指导意见》，继续深入医保付出方式改造，充沛发扬西医药“轻便验廉”的特点和劣势，对西医劣势病种推广按疗效代价付费的医保付出支持政策，匆匆进中医药传承立异倒退，更好知足人平易近群众对西医药安康服务的需求。

　　二、《西医劣势病种试行任务关照》的次要内容有什么？

　　（一）明白病种范畴。依照西医劣势显明、临床途径清晰、诊疗后果确实、质量平安可控、病例数目短缺、用度绝对稳定的准绳，遴选订定了《江西省第一批合适按病种付费的西医劣势病种保举目次》，共121个西医疾病名，映射了291个中医诊断称号。各兼顾区可依据上述遴选准绳，联合当地理论和结算数据，通过搜集病种、初步挑选、专家论证、发文报备等流程，遴选确定当地西医劣势病种，施行动静调整。

　　（二）明白医疗机构治理要求。经卫生安康部分同意的具备西医诊疗服务天资并提供西医住院服务的医保定点医疗机构，有展开相关病种西医药医治服务教训，具有自力西医劣势病种住院医治所需病区、施行西医合适技术医治相关诊疗场合、设备和足足数量执业资历的业余医师、照顾护士职员，可能承当西医劣势病种诊疗服务，并被迫恪守相关医保付出政策的定点医疗机构，均可依据本院理论环境，在第一批合适按病种付费的西医劣势病种保举目次中选择本院具有前提展开的西医劣势病种，向营业主管部分报备，推动西医劣势病种按疗效代价付费改造任务。

　　（三）明白医保付出结算政策。明白定点医疗机构在参保人就医诊疗时以西医诊疗为主，体现特点西医诊疗服务，参保人入院结算后，按兼顾区DRG/DIP结算要求上传医保结算清单（含相关用度及字段），此中中医主诊断上传西医劣势病种中该病种对应的中医诊断编码，西医主诊断上传对应的西医诊断编码。对病组（种）中治率（西医医疗服务名目、中药饮片、中成药三项用度之和占住院医疗总用度的比例）到达50%以上的病例，按与其对应中医诊断病例的DRG/DIP病组（种）等同医保付出尺度进行结算。

　　（四）严厉就医治理。通过掌握出院尺度、规范住院医治、严厉疗效断定和严厉医保存理，要求定点医疗机构严厉依照诊疗规范、临床指南和临床途径，以及医保基金治理使用的无关规则，因病施治、合理医治，规范西医医治行动，提升西医服务才能。

　　三、医疗机构落实《西医劣势病种试行任务关照》必要注意什么？

　　《西医劣势病种试行任务关照》要求定点医疗机构订定西医劣势病种付费运转的外部治理轨制、付费信息公示轨制，严厉医疗服务名目免费明细治理，遵循物价治理相关规则，保证患者的知情权、选择权。

　　要求定点医疗机构保持合理诊疗，依照临床途径提供合理、规范的医疗服务，严禁适度医疗或服务不敷。依照西医药服务特色施治，参照中医医治综合评估疗效指标，订定入院疗效断定尺度，细化疗效评判指标，病人入院后，要展开西医诊疗后果测评或回访，主观公正评判医治是否无效，保障西医医治服务质量。

　　四、《西医劣势病种试行任务关照》是否影响医保基金平安？

　　西医劣势病种按疗效代价付费医保付出治理改造，仍在DRG/DIP技术框架范畴内和区域总额估算下施行，在确保质量平安和疗效条件下，采取西医传统医治方式到达与中医医治等同医治后果的，医保按西医疾病名对应中医诊断称号造成的病种（组）用度等同尺度进行付出结算，领导中中医同病同效同价，不额定添加医保基金收入。

　　五、《西医劣势病种试行任务关照》的执行光阴？

　　该关照自2024年12月1日起正式执行。