按病种付费医疗保证包办治理规程（2025版）

  ↵

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

 

　　现将《按病种付费医疗保证包办治理规程（2025版）》印发给你们，请联合理论，认真贯彻落实。

 

　　各地在执行中如遇严重成绩，请实时反应国度医疗保证局。

 

　　国度医疗保证局办公室

 

　　2025年1月26日

 

　　（被动地下）

 

　　按病种付费医疗保证包办治理规程

 

　　（2025版）为贯彻落实《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》，依据《国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2?0版分组方案并深化推动相关任务的关照》要求，深入医保付出方式改造，进步医疗保证基金使用效率，保证参保职员权柄，做好按病种付费包办治理任务，现订定本规程。第一章总则

 

　　第一条按病种付费是深入医保付出方式改造的紧张构成部门，目的是匆匆进医疗卫生资本合理应用，体现医务职员劳务代价，保证参保职员报酬程度，推动医保基金安稳高效运转。本规程提到的按病种付费包含病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）两种模式。

 

　　第二条医疗保证包办机构（以下简称“包办机构”）根据医疗保证行政部分订定的付出政策以及病种分组、特例单议、数据任务组、意见搜集等付出机制规则，展开按病种付费包办治理，发扬节余留用、合理超支分管等激励约束作用，展开运转阐发和评估稽核，实时反应医保政策执行环境，为参保职员购置高质量、无效率、能负担的医药服务。

 

　　省级包办机构要组织并指导兼顾地域展开按病种付费包办治理任务，监测评价按病种付费包办运转环境，展开相关学习交流，不时提升包办治理服务才能。

 

　　第三条本规程实用于归入按病种付费的当地和异地住院医疗用度的包办治理任务。

 

　　第四条欠缺“1+3+N”多条理医疗保证系统下的按病种付费包办治理，增强按病种付费与医疗服务价钱改造、集中带量推销、医保目次会商、贸易安康保险、基金监管等任务的协同。做好与即时结算、间接结算、同步结算的协同推动。增强与公立病院高质量倒退、慎密型县域医共体建设、推进查看测验互认等医改任务的协调联动。

 

　　第二章协定治理

 

　　第五条将按病种付费归入协定治理范畴，包办机构与定点医疗机构通过签署医疗保证服务协定，明白单方权力责任。

 

　　第六条按病种付费相关的协定内容准绳上包含：按病种付费的定点医疗机构做好信息体系欠缺、医疗保证基金结算清单（以下简称“结算清单”）及相关数据上传等任务；包办机构明白医保基金结算方式、拨付时限、付出尺度、稽核评估等治理要求。兼顾地域依据按病种付费理论必要，欠缺协定治理内容，落实按病种付费包办治理流程，强化定点医疗机构如约义务。省内异地就医住院用度归入按病种付费范畴的，应归入就医地协定治理。第三章数据采集

 

　　第七条放慢全国同一的医保信息平台落地利用，欠缺数据采集、质量节制、分组方案治理、分组服务、权重（分值）和费率（点值）测算、结算清理、审核核查等功效，深入付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块利用，为按病种付费治理提供数据战争台撑持。推动智能审核、病例评审、运转监测等特性化设置装备摆设，构建全流程线上治理系统。指导定点医疗机构实时做好医保信息平台数据库动静保护、编码映射、接口改革等任务。

 

　　第八条数据采集是订定按病种付费分组方案、测算付出尺度、结算清理、审核核查等任务的根底。做好国度医疗保证信息营业编码尺度的利用任务，同一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务名目、药品、医用耗材等信息营业编码尺度。指导定点医疗机构依照《医疗保证基金结算清单填写规范》等规则填报患者诊疗、医疗免费等信息，并上传至医保信息平台。

 

　　第九条增强数据管理，展开结算清单等相关数据的质量节制任务。依照规则对上传数据进行核验，进步数据质量。

 

　　第十条依照国度相关司法律例，展开信息体系建设和数据治理。依照数据平安的无关治理要求，采集、传输和使用数据，保证数据总体平安可控。落实网络与信息平安相关政策和尺度，强化网络平安技术防护才能，做好网络与信息平安保证。增强数据平安审批，做好分级分类治理和紧张数据维护，做好数据平安危险评价。

 

　　第四章估算治理

 

　　第十一条依照《中华人平易近共和国估算法》及《中华人平易近共和国估算法施行条例》等司法律例，以及《社会保险基金财政轨制》等政策要求，保持以收定支、出入均衡、略有节余的准绳，会同相关部分合理体例年度基金收入估算。

 

　　第十二条在基金收入估算的根底上，综合思索本地经济社会倒退程度、医保基金运转环境、医疗资本设置装备摆设布局、人平易近安康需求等因素，迷信体例按病种付费等估算。可依据基金运转环境、医疗卫生资本布局和倒退、群众就医理论需求等，在估算中预留一定比例，兼顾用于年中调整、年度清理时的合理赔偿及超支分管。省级医保部分要指导兼顾地域摸索将省内异地住院结算的医保基金归入就医地估算治理。

 

　　第十三条估算执行中，可依据基金节余、就医人数变动、相关严重政策调整、严重公共卫惹事件等因素，按法式调整按病种付费估算，进步医保基金使用效率，保护医疗机构和参保职员权柄。

 

　　第五章焦点要素治理

 

　　第十四条依照国度DRG技术规范，在DRG焦点分组（ADRG）全国一致的根底上，订定当地DRG细分组（DRGs）。各省可树立当地分组方案动静调零件制，摸索全省同一分组。病组付费的付出尺度次要通过权重、费率盘算。

 

　　依照国度DIP技术规范，联合处所理论确定当地DIP病种目次，也可间接使用国度版分组。依据DIP运转环境、新技术运用、政策调整、医疗机构意见建议等，适时调整当地目次库。病种分值付费的付出尺度次要通过火值、点值盘算。

 

　　第十五条权重（分值）反映分歧病组（种）的医疗资本耗费绝对于均匀医疗资本耗费的水平。根底权重（尺度分值）通常采取该病组（种）的次均医疗用度与兼顾地域次均住院医疗用度的比值表现，也可采取基准病种用度法或尺度定额法盘算。权重（分值）越高，代表该病种耗费的医疗资本越多。总权重（分值）为各病组权重（病种分值）与患者例数乘积之和。可在总权重（分值）不变的准绳下，依据处所实践教训和汗青数据、协商会商成果、优化医疗资本耗费构造等因素，对分歧病组（种）根底权重（尺度分值）进行调整优化，造成付费权重（分值）。权重（分值）调整应兼顾思索当地和异地住院医疗用度环境。

 

　　第十六条费率（点值）反映在按病种付费等估算根底上，每一权重（分值）的医疗用度值。可联合理论必要选择费率（点值）确定方式，包含固定费率、浮动费率、弹性费率（点值包含估算点值、结算点值）等。

 

　　第十七条依据定点医疗机构级别、功效定位、医疗程度、专科特点、病组构造等因素，合理设置系数，匆匆进因病施治，推动分级诊疗。

 

　　第十八条病组付费的付出尺度通过费率乘以权重、系数盘算。病种分值付费的付出尺度通过火值乘以点值、系数盘算。依据医保基金理论运转环境，适时对权重（分值）、费率（点值）、系数进行为态调整。

 

　　第十九条对占下层医疗机构病例比重较年夜，医疗用度绝对稳定，变异系数较低且合适下层医疗机构展开的罕见病、多发病、慢性病等，可设置下层病种，不区分医疗机构级别、系数，在兼顾地域履行同病同付出。

 

　　第六章特例单议

 

　　第二十条报告特例单议的病例准绳上应为住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等不得当按病种付费的病例。

 

　　第二十一条各兼顾地域根据特例单议报告尺度、报告法式、审核流程、结算方法等规范，展开审核评断。DRG特例单议数目准绳上不超过兼顾地域DRG入院总病例的5%，DIP特例单议数目准绳上不超过兼顾地域DIP入院总病例的5‰。

 

　　第二十二条特例单议可由医疗机构自立报告，采用线上或线下的方式，按季度或按月等方式展开，通过智能评审与专家评审相联合等方式对特例单议病例进行审核评断。

 

　　第二十三条对评审通过的病例，可履行名目付费或调整该病例付出尺度。对评审欠亨过的病例，按病种付费规则执行。

 

　　第二十四条对医疗机构申请特例单议的数目、审核通过的数目、特例单议病例数目占入院病例数比例等按时进行布告并造成机制，特例单议成果归入昔时按病种付费清理。第七章结算清理

 

　　第二十五条依照规则树立医保基金预支轨制。知足基金预支前提的地域，要合理确定预支金根底规模，联合定点医疗机构年度综合稽核、信誉评估等环境进行调整，预支规模应在1个月左右。规范预支金治理流程，做好对账核算任务，会同财务部分强化监视。

 

　　第二十六条踊跃推动医保与定点医疗机构即时结算，与以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式做好衔接。可预留一定比例（不超过5%）作为质量保障金，联合稽核评估环境在年度清理进行拨付。

 

　　第二十七条依据医保基金估算、焦点要素审定成果、特例单议等付出机制运转成果、节余留用合理超支分管等方面，联合协定稽核、稽核评估、监测评价等成果，展开年度清理。依照规则时限向定点医疗机构拨付清理资金，并指导定点医疗机构对医保清理资金拨付环境进行确认，督匆匆定点医疗机构依照财政会计轨制等规则对应由其承当的医疗用度实时进行账务处置。通过落实数据地下、意见搜集、特例单议、协商会商等机制，削减年度清理压力，延长清理周期。

 

　　第八章审核核查

 

　　第二十八条推动智能审核全笼罩，常态化展开医保数据筛查阐发，欠缺随机抽查查看机制，进步日常审核核查才能，强化基金平安防控。

 

　　第二十九条对定点医疗机构报告的医疗用度进行审核，推动按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规用度进行核实，对初审通过的医疗用度进行随机抽查复审，对高套病种、分化住院、低标出院、推诿病人、转嫁住院用度等疑点成绩展开核查。

 

　　第三十条对审核核查任务中发现的疑点成绩，包办机构实时向定点医疗机构反应，疏通申诉渠道，按规则对违规用度予以拒付或追回。该当由医保行政部分处置的成绩线索，应实时移交。

 

　　第三十一条疏通赞扬举报路径，支持并鼓舞社会各界参加监视，完成多方良性互动。

 

　　第九章节余留用

 

　　第三十二条树立健全“节余留用、合理超支分管”的激励约束机制，进步医疗机构自我治理的踊跃性。

 

　　第三十三条联合处所理论迷信合理确定节余留用的详细方法。可以从按病种付费估算、按病种应付出金额、按名目付费记账金额、单个病例医疗用度与病组病种付出尺度等方面，确定节余和超支的比例、分管比例、合理区间值等。做好施行前的数据模拟测算。领导定点医疗机构通过合理提供医疗服务得到节余，对其合理超支部门进行共担。

 

　　第十章稽核评估

 

　　第三十四条展开按病种付费稽核评估，保证按病种付费可继续运转，保障参保职员受害程度，领导定点医疗机构合理提供医疗服务。可以独自评估，也可归入综合评估。

 

　　第三十五条按病种付费稽核评估要明白稽核方式、评分主体、评分尺度，树立稽核指标，进步指标评估的主观性和可操作性。联合处所理论，将定点医疗机构实行医保协定、结算清单和医疗用度明细数据上传、医疗用度金额和人次变动、药品耗材集采、医疗服务质量评估、基金监管等医保政策执行环境归入稽核。增强稽核成果利用，稽核成果可与节余留用合理超支分管比例、基金预支、质量保障金拨付等年度清理内容挂钩。

 

　　第十一章争议处置

 

　　第三十六条争议处置遵循公道公正、主观合理、多方参加、实时处置的准绳。展开按病种付费争议处置，实时妥当解决任务展开、实行协定进程中发生的争议成绩。

 

　　第三十七条对在按病种付费中呈现的各种纠纷，可采用专家评断或其他模式，依照医疗保证服务协定及相关司法律例处置。

 

　　第十二章数据利用

 

　　第三十八条各兼顾地域要树立数据任务组，任务构成员由医药治理、布局财政、包办机构、数据治理等医保部分任务职员，以及定点医疗机构代表构成。数据任务组次要担任医保数据的审核阐发、按期地下和医疗机构的意见搜集。

 

　　第三十九条强化与医疗机构的沟通协商，充沛发扬数据任务组的作用，按期阐发医保基金出入环境、估算执行环境、DRG/DIP付费、结算清理进度等，组织数据地下沟通会，按月向医疗机构颁布数据，临时不具有前提的可按季度颁布。利用医保信息平台付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块，联合处所理论展开按病种付费阐发和评估。

 

　　第十三章会商协商

 

　　第四十条各兼顾地域要树立对于估算、权重、分值、调理系数等付出焦点要素的会商协商机制。协商会商代表可由定点医疗机构代表、行业（学）协会、卫生安康和医保等部分独特参加，也可摸索约请参保人代表参加会商协商。

 

　　第四十一条各兼顾地域要树立付出方式改造专家组，为付出方式改造提供技术撑持，指导定点医疗机构更好落实医保政策，也可承当特例单议、会商协商、争议处置等任务。选择专家应保持地下、公道、公正、择优的准绳，专家评断采用逃避轨制。可摸索专家库信息共享机制。

 

　　第十四章意见搜集

 

　　第四十二条各兼顾地域树立面向定点医疗机构、医务职员、医保医疗相关畛域专家的意见搜集和反应机制，为优化政策、欠缺分组、规范治理等提供根据和撑持。增强与卫生安康、西医药治理等部分的沟通协作。同时，按期传递交流对各定点医疗机构按病种付费施行进程中的典型案例。

 

　　第四十三条做好按病种付费治理的鼓吹任务，踊跃回应群众关切，合理领导社会预期。充沛调动各方参加、支持合营按病种付费治理任务，凝集社会共鸣，提早做好危险评价，尽力营建优越气氛。

 

　　第十五章附则

 

　　第四十四条本规程由国度医疗保证局担任解释。本规程自印发之日起施行。

 

　　第四十五条《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保证包办治理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）和《按病种分值付费（DIP）医疗保证包办治理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号）同时废止。

医药网新闻