对于有序推动省内异地就医住院用度归入按病种付费治理的关照

　　国度医保局办公室财务部办公厅对于有序推动

　　省内异地就医住院用度归入按病种

　　付费治理的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局、财务厅（局）：

　　为贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，深入医保付出方式改造，规范异地就医医疗服务行动，匆匆进合理诊疗、因病施治，推进树立同一规范、表里协同、兼顾均衡、平安高效的异地就医医保付出机制，依据《国度医保局 财务部对于进一步增强异地就医间接结算治理服务的关照》（医保发〔2024〕21号）、《国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2?0版分组方案并深化推动相关任务的关照》（医保办发〔2024〕9号）要求，决议在全国范畴内有序推动省内异地就医住院用度归入按病种付费治理。现将无关事项关照如下：

　　一、同一归入就医地按病种付费治理

　　（一）明白按病种付费治理范畴。强化就医地治理义务，无效发扬按病种付费规范医疗服务行动的作用，进步医保基金使用效益。2025岁尾前，一切省份要将省内异地住院间接结算用度归入就医地按病种付费治理，包含按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种模式；参保职员持续按参保地医疗保证政策享用报酬。鼓舞有前提的省份，逐渐将省内异地住院手工报销用度归入就医地按病种付费治理范畴。

　　（二）参照就医地付费方式。就医地应将省内异地住院用度归入当地按病种付费同一治理，兼顾做好病种分组和病种权重、费率、系数等焦点要素治理规范和动静调零件制，同一健全特例单议、会商协商、沟通反应、基金预支、数据阐发等配套机制。

　　二、兼顾当地和省内异地住院病种付出程度

　　（一）欠缺病种分组调整方案。处所各级医保部分要依照国度要求认真做好病种分组方案落地，就医地应联合理论兼顾思索当地和省内异地住院医疗用度，合理确定病种分组。

　　（二）摸索将省内异地住院结算的医保基金归入就医地总额估算治理。省级医保部分要指导兼顾地域摸索将省内异地住院结算的医保基金归入就医地总额估算治理，综合思索参保地年度基金支出及各种收入危险，兼顾思索物价程度、参保人就医行动、报酬政策调整等因素，合理确定异地就医医保基金总额估算。省级医保部分要逐渐规范总额估算确定方法，并指导就医地和参保地增强沟通协商。

　　（三）合理确定当地和省内异地住院病种付出程度。改造初期，联合异地就医结算规模、恒久栖身和转诊职员类型散布，就医地可独自设置省内异地住院病种付出尺度，或在当地尺度的根底上设定调理系数。跟着改造深化，逐渐放大当地和省内异地住院病种付出差距。

　　三、强化协商协作机制

　　（一）做好全省兼顾治理。省级医保部分依照国度要求兼顾治理省内医保付出任务，分类指导参保地落实基金收入治理义务、提升就医地治理服务程度，逐渐完成按病种付费政策、技术尺度和服务治理同一。

　　（二）树立健全就医地与参保地协商协作机制。省级医保部分要指导省辖兼顾地域依据参保地医保基金接受才能和就医地同质化治理要求，在确保基金平安可继续的条件下知足参保群众就医需乞降医疗机构倒退必要，树立健全就医地与参保地协商协作机制。

　　四、做好医保基金结算清理任务

　　（一）兼顾做好当地和省内异地住院用度医保基金结算清理任务。省级医保部分要指导就医地医保包办机构依照协定商定，兼顾做好当地和省内异地住院用度医保基金结算、清理等任务，不时规范医疗用度报告、审核和收付流程。省级医保部分依据本省理论，确定就医地与参保地之间结算清理规定，欠缺预支金治理，不时提升医保基金结算清理效率。

　　（二）实在提升年度清理资金拨付时效。省级医保部分担任组织省内异地住院用度医保基金年度清理，依据就医地提供的结算与稽核成果，在充沛沟通协商的根底上，清理各地按病种付费的应收和应酬资金。依据就医地与定点医疗机构的年度清理要求，压实参保地省内清理资金拨付义务。

　　五、提升国度和省级信息化撑持力度

　　（一）欠缺信息体系。各地要将省内异地住院用度归入医保基金结算清单的质控治理范畴，优化异地就医医保结算清单信息上传下载接口，就医地定点医疗机构应实时上传省内异地住院用度明细和医保结算清双数据，支持省内异地住院用度在就医地入组盘算后能与参保地进行结算、清理。

　　（二）放慢推动国度DRG/DIP功效模块利用。处所各级医保部分要指导各定点医疗机构进行分组成果查问、结算清单质控成果查问等接口改革任务，健全信息展现与阐发反应功效，指导和匆匆进定点医疗机构精密化治理。

　　六、增强省内异地住院用度审核监管

　　（一）落实就医地治理义务。就医地要将省内异地住院用度归入当地日常治理范畴，立异付出方式智能审核利用场景，完成事先、事中、过后全流程治理。各地可联合异地就医规模、治理义务落实环境等因素，合理安顿就医地审核监管任务经费。

　　（二）摸索省内联办机制。有前提的省份可以摸索树立结合办公机制，关于收治异地就医职员较多的就医地，参保地医保部分可派员参加就医地省内异地就医住院用度审核、特例单议、争议处置、估算体例、结算清理、基金监管等任务，独特推进省内异地就医按病种付费任务落实落地。

　　国度医保局办公室

　　财务部办公厅2025年1月7日

　　（被动地下）