福建省健全根本医疗保险参保长效机制的施行意见

　　各市、县（区）人平易近当局，平潭综合试验区管委会，省人平易近当局各部分、各直属机构，各年夜企业，各低等院校：

　　为更好顺应生齿老龄化、待业模式多样化和生齿流动常态化等情势要求，继续稳固拓展全平易近参保结果，进一步夯实根本医疗保险轨制根基，依据《国务院办公厅对于健全根本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），经省当局批准，订定本施行意见。

　　一、依法施行全平易近参保

　　（一）保持根本医保笼罩全平易近。用人单元及其职工该当依法参与职工医保。除职工医保参保职员以外的其他城乡住民，按规则参与住民医保。住民医保按年缴费和享用报酬，集中参保期为每年9月1日至12月31日，集中参保期缴费的，次年1月1日起享用参保年度住民医保报酬；参保年度1月1日至2月尾为缩短缴费期，缩短缴费期内缴费的，从缴费之日起开端享用参保年度住民医保报酬。若国度同一住民医保集中征缴期，则从其规则。

　　（二）欠缺根本医保参保政策。勾销机动待业职员、农夫工、新待业形状职员参与根本医保的户籍限定，鼓舞和推进在待业地参保。落实持栖身证参与住民医保的政策，推进外埠户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参与住民医保。鼓舞省内高校年夜学生在学籍地参与住民医保，对间断参保的省内高校新退学年夜学生，集中缴费期内涵学籍地交纳下一年度住民医保费的，报酬享用期从昔时9月1日至次年12月31日。

　　（三）健全根本医保筹资政策。欠缺财务补贴与团体缴费相联合的住民医保筹资机制，推动住民医保缴费与经济社会倒退程度和住民人均可摆布支出挂钩，坚持财务补贴和团体缴费合理的比例构造。落实从赋闲保险基金中付出领取赋闲保险金职员的职工医保（含生养保险）费政策，与参保职工等同享用医疗保险、生养保险报酬。

　　（四）欠缺职工医保退休政策。我省职工医保参保职员到达法定退休年龄时，在末了参保地理论缴费年限未到达规则年限的，参保职员可以选择在末了参保地、理论缴费光阴最长的曾参保地或有职工医保参保缴费记载的户籍地点地，操持医保退休并盘算缴费补足年限。

　　二、树立参保激励约束机制

　　（一）履行间断参保激励。自2025年起，对间断参与住民医保满4年的参保职员，之后每间断参保1年，每次进步年夜病保险最高付出限额3000元，归并零报销激励累计进步总额不超过地点兼顾区年夜病保险原封顶线的20%。断保之后再次参保的，间断参保年数从新盘算，但原积聚的间断参保激励金额保留。职工医保和住民医保跨轨制转移接续的，可认定为间断参保，但职工医保年限不计入住民医保间断参保年限。

　　（二）履行零报销激励。自2025年起，对昔时基金零报销的住民医保参保职员，次年进步年夜病保险最高付出限额，每次进步3000元，归并间断参保激励累计进步总额不超过地点兼顾区年夜病保险原封顶线的20%。住民产生年夜病报销并使用奖励额度后，后期积聚的零报销激励额度清零。未设立年夜病保险最高付出限额的兼顾区，应联合理论合理确定年夜病保险最高付出限额。

　　（三）落实报酬等候期政策。自2025年起，除重生儿、医疗救助工具、昔时加入现役的武士等特别群体外，对住民医保未在集中参保期内参保或未间断参保的职员，设置参保后固定报酬等候期3个月；未间断参保的，每多断保1年，在固定报酬等候期根底上添加变化报酬等候期1个月；报酬等候期内产生的医疗用度，医保兼顾基金不予付出。国度同一全国集中征缴期前，在我省住民医保缩短缴费期内参保缴费的，不设固定报酬等候期，但不享用间断参保激励。参保人因待业等团体状态变动退职工医保和住民医保间切换参保关系的，按规则衔接医保报酬。住民医保参保人中止参保后参与职工医保，而后又中止职工医保再次参与住民医保的，需按规则执行根本医保中止参保发生的报酬等候期。

　　（四）执行变化报酬等候期修复政策。住民医保参保职员可通过缴费修复变化报酬等候期，每多交纳1年可削减1个月变化报酬等候期，间断断缴4年及以上的，修复后固定报酬等候期和变化报酬等候期之和不少于6个月。修复变化报酬等候期的缴费尺度，按修复昔时参保地团体缴费尺度执行。

　　三、优化医保存理服务

　　（一）营建优越参保气氛。每年9月展开根本医顾全平易近参保集中鼓吹运动，各级医保部分、包办服务机构、定点医药机构、相关当局部分及企事业单元协力展开鼓吹发动，让群众充沛相识当局投入环境以及根本医保在抵挡疾病危险、加重医药用度负担方面的踊跃作用，普及医疗保险相助共济、义务共担、共建共享理念。鼓舞有前提的地域摸索以家庭为单元组织发动参保。

　　（二）优化参保缴费服务。推动“出身一件事”集成化操持，匆匆进监护工资重生儿在出身昔时参保。医保、税务部分要丰厚参保缴费方式，拓展团体缴费查问渠道，继续提升参保职员缴费便捷性。发扬贸易银行、贸易保险机构等网点作用，延伸医保公共服务。

　　（三）进步基金使用效益。增强定点医药机构治理，踊跃支持契合前提的村落卫生室、校病院归入医保结算范畴，推动村落卫生室合理装备国度集采药品，更好推动分级诊疗。增强医保基金付出精密化治理，健全基金运转危险评价、预警机制。加年夜对欺诈骗保等守法违规行动的整治力度，管好用好医保基金，加重群众医药用度负担。

　　四、夯实参保任务根底

　　（一）增强部分任务协同。各地当局要高度看重，实在增强引导，树立协调机制，抓好参保任务落实。医保、人社、税务、财务、教育、公安、卫健、平易近政、金融监管等部分要依照职责分工，强化体系联动，独特推进参保扩面任务。

　　（二）深化推动数据赋能。树立欠缺全省同一的全平易近参保数据库，完成“一人一档”治理并动静保护。推动数据信息共享，各无关部分与医保部分在契合国度数据平安治理和团体信息维护无关规则的条件下，依托我省政务数据会聚平台等渠道，为医保部分实时共享国民出身、灭亡和户口挂号、迁徙、刊出等信息，以及医疗救助工具、在校学生、待业职员、服刑职员、企业设立变革刊出、根本养老保险、医疗保险等无关信息。

　　（三）落实参保任务评估。落实参保任务评估系统无关要求，树立健全参保任务综合评估系统，确保压实义务，避免任务落实“一刀切”。省级财务、医保部分将各地参保任务等绩效环境作为分派医疗服务与保证才能提升补贴资金（医疗保证服务才能建设部门）的调理系数。各地域按规则落实经费保证政策，有前提的地域可依据参保筹划实现环境及参保质量等环境赐与激励，充沛调动下层踊跃性。

　　本施行意见自印发之日起实施，无效期10年。

　　福建省人平易近当局办公厅

　　2025年1月26日