浙江健全根本医疗保险参保长效机制的施行意见

　　各市、县（市、区）医保局，教育局，公安局，平易近政局，财务局，人力社保局，卫生安康委（局），国度税务总局浙江省各市、县（市、区）税务局，各金融监管分（支）局：

　　为贯彻落实国务院办公厅《对于健全根本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）文件精力，联合浙江理论，咱们订定了《对于健全根本医疗保险参保长效机制的施行意见》，经省当局批准，现印发给你们，请联合各地理论，遵照执行。

　　浙江省医疗保证局      浙江省教育厅       浙江省公安厅

　　浙江省平易近政厅   浙江省财务厅   浙江省人力资本和社会保证

　　浙江省卫生安康委员会           国度税务总局浙江省税务局

　　国度金融监视治理总局浙江监管局

　　2024年12月31日

　　对于健全根本医疗保险参保长效机制的施行意见

　　为顺应生齿流动和新业态倒退带来的参保需求变动，稳固拓展我省根本医疗保险参保结果，夯实共富型多条理医疗保证轨制根基，依据国务院办公厅《对于健全根本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）等要求，现就健全根本医疗保险参保长效机制提出以下意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻党的二十年夜、二十届二中、三中全会精力和省委十五届五次全会精力，保持以人平易近为中间，既努力而为，又不自量力，树立健全笼罩全平易近、依法参与的根本医疗保险轨制和政策系统，深化施行全平易近参保长效机制，分类精准施策，强化激励约束，优化参保构造，提升服务质量，造成当局主导、部分协同、下层发动、单元履责、团体尽责的共建共享格式，在高质量倒退中继续增进平易近生福祉，实在解决好群众看病就医的后顾之忧。

　　二、次要工作

　　（一）欠缺参保政策。实在摊开放宽在常住地、待业地参与根本医疗保险的户籍限定，全面做好在待业地参与职工根本医疗保险（以下简称职工医保）和享用职工医保退休职员报酬任务。

　　1.实在落实持栖身证在常住地参保政策。推进非当地户籍重生儿凭出身医学证实和怙恃一方当地栖身证参与本地城乡住民根本医疗保险（以下简称住民医保）。学龄前儿童可凭怙恃一方当地栖身证参与本地住民医保。鼓舞中小学生、高校学生在就读地参与住民医保。按规则做好孤儿、现实无人抚育儿童参保任务。超年夜城市、特年夜城市要放慢推动其他住民持栖身证参与住民医保，勾销机动待业职员、农夫工、新待业形状职员在待业地参保户籍限定。

　　2.省内参保职员到达法定退休年龄时，交纳职工医保费的年限累计满20年的，可按规则操持退休手续后享用退休职员根本医疗保险报酬，省内视同缴费年限履行跨兼顾地域互认。

　　3.在省内操持职工养老退休手续的职员，如职工医保末了参保地与养老退休地分歧的，可以省内职工医保理论缴费年限最长的参保地归集，并按规则操持享用职工医保退休职员报酬手续。在省外操持职工养老退休的职员，如退休前职工医保末了参保地为省内，可在末了参保地按规则操持享用职工医保退休职员报酬手续，此中在省内缴费未满10年的，可选择一次性补缴或延期交纳至满10年。养老保险必要延期交纳的职员，如在户籍地有职工医保缴费记载的，可选择在户籍地或职工医保末了参保地按规则操持享用职工医保退休职员报酬手续。

　　（二）欠缺筹资政策。健全住民医保基准费率轨制，执行筹资尺度动静调整、筹资义务平衡分管、医疗救助赞助参保等配套机制，稳假寓平易近参保缴费预期。

　　1.住民医保缴费与兼顾地域经济社会倒退程度相顺应，与兼顾地域上一年度城乡住民人均可摆布支出相挂钩，综合基金累计滚存、医疗用度增长等因素，确定详细筹资尺度，合理设置财务补贴和团体缴费分管比例构造。

　　2.各级财务将住民医保财务补贴归入年度估算，按规则安顿财务补贴资金，实时拨付到位。对特困扶养职员、最低生存保证家庭成员、最低生存保证边缘家庭成员、归入低保或低边的因病致贫职员、县级以上人平易近当局规则的其他特别困难群众等医疗救助工具参保团体缴费部门按规则赐与赞助。

　　3.落实从赋闲保险基金中付出领取赋闲保险金职员的职工医保（含生养保险）费政策，并确保与参保职工等同享用医疗保险、生养保险报酬。

　　（三）欠缺报酬政策。树立面向住民医保参保职员间断缴费、兼顾基金零报销的激励约束机制，无效调动参保踊跃性。

　　1.自2025年起，对间断参与住民医保满4年的参保职员，之后每间断参保1年，进步年夜病保险可报用度限额5000元。对昔时兼顾基金零报销的参保职员，次年进步年夜病保险可报用度限额5000元。两项激励累计进步总额度不超过兼顾地域年夜病保险原封顶线的20%。参保职员产生年夜病报销并使用奖励额度后，累计零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，间断参保年数从新盘算。激励报酬在次年1月1日调整。

　　2.自2025年起，除重生儿、医疗救助工具等特别群体外，未在集中参保期参保缴费的住民，缴费未中止的，设置参保后固定报酬等候期3个月；缴费中止的，每多断缴1年，在固定报酬等候期根底上添加变化报酬等候期1个月。住民在参保缴费的同时，可通过补缴未参保年度保费修复变化报酬等候期，每多交纳1年，可削减1个月变化报酬等候期；此中，间断断缴4年及以上的，可修复至等候期6个月。修复缴费尺度参照昔时参保地团体缴费尺度，由税务部分担任征收。跨年度、跨轨制转换参保关系，且中止缴费4个月及以上的视为未间断参保，报酬等候期参照前述规则执行且累计盘算。

　　3.职工医保参保中止3个月内转入职员、军队改行（复员）转入户籍或取得学籍次月起3个月内子员、取得本省户籍、栖身证、整日制学籍，刑满开释等契合参保资历3个月内子员，因医保关系转移接续等起因操持参保手续的，不设固定报酬等候期，自参保缴费次月起享用住民医保报酬。

　　三、优化治理服务

　　（四）精确把握参保环境。打造根本医保“一人一档”参保信息治理平台，协同各方力气做好参保发动任务。

　　1.依托国度全平易近参保数据库和各级“参保下层服务平台”，欠缺根本医保“一人一档”参保数据库建设。公安、平易近政、人社、医保等部分协同做好数据归集，实时把握全省常住生齿、户籍生齿、参保职员、未参保职员、医疗救助工具以及因病致贫返贫预警职员信息变化环境，按期更新数据，施行精准帮扶。

　　2.发扬下层网格化治理和医保五级包办系统劣势，增强户籍地与常住地的合营，独特落实参保扩面义务。逐户查询拜访核实人户拆散的应参保未参保职员，重点存眷“漏保”“不保”征象，继续做好反复参保管理，优化新增参保挂号，提升参保质量。

　　3.展开根本医顾全平易近参保集中鼓吹运动。欠缺省、市、县、镇街、村落社医保协办员步队建设，展开医保进“点”、进“屏”、进“单”、进“区”、进“圈”政策鼓吹。依托社会力气，发扬医保抵家宣讲员、形象年夜使等作用，培育懂医保、有热心、肯贡献的参保鼓吹发动步队。

　　（五）年夜力提升服务才能。规范同一参保存理服务，以医保畛域高效办成一件事为撑持，推动参保服务全程通办。

　　1.公安、卫健、医保、人社部分协同做好出身医学证实、户口挂号、医保参保、社会保证卡申领等“出身一件事”集成化操持。

　　2.医保、税务部分要丰厚参保缴费方式，拓展团体缴费及归入医保结算的医药用度查问渠道，为参保职员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。

　　3.同一全省住民医保集中征缴期。发扬贸易银行、丰产驿站、贸易保险机构等网点作用，延伸医保公共服务。

　　4.教育部分及各无关高校要为学生参保提供便当，高校后勤服务机构和内设医疗卫生气希望构合营属地医疗保证部分，树立高校参保包办服务点，做好参保鼓吹服务，疏通线上参保缴费渠道，为学生参保缴费提供便捷服务。

　　5.医保、金融监管部分要推进根本医保与贸易保险协同倒退。健全欠缺团体信息受权查问和使用机制。放慢医保商保“双平台一通道”建设，拓宽贸易安康保险疾速理赔服务，强化多条理医疗保证有序衔接。

　　（六）实在改善就医体验。继续提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不时进步参保职员称心度和得到感。

　　1.增强定点医药机构治理，踊跃发明前提，将被迫申请且契合前提的村落卫生室归入医保定点，履行一站式结算。

　　2.强化下层药品供给保证，优化医保国谈药品装备使用政策，树立下层医疗卫生气希望构合理装备国度集采药品激励机制，增强药品集采全流程监管，不便乡村住民就近就医用药，更好推动分级诊疗。

　　3.增强定点医药机构监管，加年夜对欺诈骗保等守法违规行动的整治力度，用好医保基金，加重群众医药用度负担。

　　4.年夜力推进医保码（医保电子凭据）、社会保证卡（含电子社保卡）、挪动付出等数字化医保服务利用。欠缺职工医保团体账户网上购药功效，赋能定点批发药店为参保职员就近购药提供便捷服务。

　　四、保证步伐

　　（七）增强组织引导。各地要高度看重，树立健全参保任务综合评估系统，确保压实义务，同时避免落实目的义务“一刀切”和层层加码，防止添加下层负担。各无关部分要强化体系联动，同向发力，踏实做好参保扩面任务。

　　（八）明白部分职责。医保部分兼顾做好参保长效机制建设，规范并合理调整无关政策，增强医保基金出入、使用治理和参保包办服务。教育部分增强中小学生、高校学生住民医保参保任务协同与数据共享。公安部分合营做好参保职员信息与生齿信息数据比对。财务部分按职责对根本医保基金的出入、治理环境施行监视，审核汇总体例根本医保基金预决算草案，按规则实时落实各级财务补贴资金和经费保证政策。人社、医保、税务等部分协同做好参保挂号、保费征收和社会保险营业协同联动，实时回传缴费信息。卫健部分合理体例区域卫生布局，优化医疗资本设置装备摆设，增强医疗机构行动监管，协同推进医疗用度增速与经济社会倒退程度、医保基金运转和群众接受才能相顺应。平易近政、医保等部分踊跃发动，领导社会力气参加医疗救助相关运动。金融监管部分踊跃推进贸易保险协同倒退，支持医保商保“双平台一通道”建设，欠缺多条理医疗保证系统。

　　（九）推动信息共享。各无关部分与医保部分要在契合数据平安治理和团体信息维护无关规则的条件下，依托年夜数据平台等渠道，实时共享国民出身、灭亡和户口挂号、迁徙、刊出等信息，以及医疗救助工具、在校学生、待业职员、企业设立变革刊出、根本养老保险、医疗保险等的无关信息。

　　本施行意见自2025年4月1日起实施，国度有新规则的，从其规则。