2025年度辽宁省医保基金监管航行查看任务方案

　　各市医保局、卫生安康委、市场监管局，沈抚示范区市场监管局，营口市营商情况建设局、沈抚示范区行政审批局：

 

　　  为深化贯彻落实习近平总书记对于增强医保基金监管的紧张批示指示精力，全面贯彻党的二十届三中全会精力，依照二十届中央纪委四次全会无关部署以及省纪委十三届五次全会要求，深化展开全省医保基金治理突出成绩专项整治，推动医保航行查看常态化，省医保局、省卫生安康委、省药监局决议2025年持续在全省范畴内展开医疗保证基金监管航行查看。现将2025年度全省医疗保证基金监管航行查看任务方案印发给你们，请遵照执行。

 

　　                                                                                     辽宁省医疗保证局            辽宁省卫生安康委员会           辽宁省药品监视治理局

 

　　                                                                                                                                     2025年4月28日

 

　　  2025年度全省医保基金监管航行查看任务方案

 

　　  为深化贯彻落实习近平总书记对于增强医保基金监管的紧张批示指示精力，全面贯彻党的二十届三中全会精力，依照二十届中央纪委四次全会无关部署以及省纪委十三届五次全会要求，深入全省医保基金治理突出成绩专项管理，推动医保航行查看常态化，实在保护医保基金平安，严格袭击医保畛域守法违规行动，依据国度医保局安顿，省医疗保证局、省卫生安康委、省药监局决议2025年持续在全省范畴内展开医疗保证基金监管航行查看（以下简称省级飞检）。为做好省级飞检任务，订定本方案。

 

　　  一、查看范畴和工具

 

　　  （一）查看范畴

 

　　  省级飞检范畴为全省12个市（不包含本溪、铁岭市）。

 

　　  （二）查看工具

 

　　  查看组从被检市拔取7家定点医疗机构、1家医保包办机构以及30-40家批发药店展开现场查看。2025年共组织16组省级飞检，除笼罩12个市以外，沈阳、年夜连市别离加查一次，查看工具不包含包办机构；省医保局对定点医药机构数目多或基金运转危险高的市，增派飞检步队。除省医保局指定外，2022-2024年度曾经承受国度或省医保局组织现场查看的定点医药机构，准绳上不作为今年度省级飞检的查看工具。

 

　　  （三）查看工具的拔取

 

　　  ⒈定点医疗机构：现场查看三级和二级定点医疗机构各1家，二级及以下定点医疗机构5家。查看组依照全省医保基金治理突出成绩专项整治要求，综合思索2025年查看重点畛域、自查自纠环境、赞扬举报以及年夜数据筛查等因素指定或随机抽取。

 

　　  关于已完成三级病院国度和省级飞检全笼罩的市，由查看组从承受过2022年及曩昔年度查看的三级病院中，依据2025年自查自纠环境确定1家展开省级飞检“转头看”。

 

　　  ⒉定点批发药店：定点批发药店详细查看数目由省医保局依据各市理论环境确定，另行关照。查看组依照全省医保基金治理突出成绩专项整治要求，综合2024年度兼顾基金使用、药品追溯码线索以及2025年自查自纠、赞扬举报和数据筛查线索等环境指定或随机抽取。

 

　　  ⒊包办机构：被检市医保中间。

 

　　  ⒋省医保局可以依据任务必要、举报线索、数据阐发疑点等，间接指定现场查看工具。省级飞检停止后，现场查看工具可不归入被检市医保局今年过活常现场查看范畴。

 

　　  （四）现场查看光阴

 

　　  省级飞检根据《辽宁省医疗保证基金监管航行查看规程》展开。各组现场查看光阴准绳上依照3周安顿，依据任务理论如需缩短查看光阴的，应报省医保局批准。

 

　　  二、查看内容

 

　　  省级飞检对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日归入医保基金付出范畴的一切医药服务行动和用度进行查看，若有必要可追溯查看曩昔年度或延伸查看至2025年度。对包办机构2024年度医保基金治理使用环境进行全面查看，视情延伸查看范畴。重点查看内容：

 

　　  （一）定点医疗机构。一是聚焦骗保行动，包含笼络诱导参保人虚伪住院、搜集医保凭据空刷套刷、无天资职员冒名守法展开诊疗运动、捏造医学文书、虚拟医药服务名目，重点核查超长住院、频仍住院、结队住院以及应用困难群众、年夜病患者优优遇遇骗保等成绩。二是聚焦重点畛域，对已下提问题清单展开自查自纠的心外科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床测验、肺癌、麻醉、重症医学等9个畛域，侧重查看自查自纠环境；对肿瘤、口腔、内排泄等3个畛域，侧重查看典型性守法违规成绩。三是聚焦突出成绩，包含异地就医、处方流转等畛域的守法违规成绩，落实医保付出方式改造中的高套分组、冲高点值、转嫁用度等成绩，医保基金使用治理轨制建设、施行等外部节制环境，存眷涉嫌不正之风和腐烂的成绩。

 

　　  （二）定点批发药店。一是空刷套刷医保凭据骗保成绩。二是无处方或捏造变造处方骗保成绩。三是用好药品追溯码线索，查处参加或协助倒卖“回流药”成绩。四是诱导协助别人违规购药成绩。五是特殊要聚焦特别药品使用中的“假病人”、药店自行捏造或勾搭医药代表开具“假处方”等成绩。六是串换医保药品成绩。

 

　　  （三）参保人。重点查看应用享用医疗保证报酬的机遇，参加或协助定点医药机构欺诈骗保、倒卖“回流药”成绩。

 

　　  （四）医保包办机构。一是实行定点服务协定环境，包含审核、结算、拨付、核查等环境。二是实行参保人报酬审核及付出环境。三是防备营业、财政、平安、廉政危险等治理环境。四是医保智能监管子体系利用，事先事中过后全进程智能监控、全量用度智能审核等智能监管环境。五是2023年省级飞检以及历次国度和省级飞查看出成绩整改环境。

 

　　  三、查看组织

 

　　  （一）组长及联络员

 

　　  省级飞检组由各市医保局别离组建，履行组长担任制，参检市医保局分担基金监管的副局长负责省级飞检组长，全面担任查看任务。参检市医保局基金监管科（处）负责副组长，协助组短工作。各市可依据必要商卫生安康和药监部分派员参与。省医疗保证局指派职员负责省局联络员，担任协调省级飞检相关任务，搜集整顿相关材料，跟踪成绩整改成果。

 

　　  （二）查看组职员构成

 

　　  省级飞检组普通在50人左右。职员构成包含：参检市抽调职员，第三方机构职员以及省医保局、省卫生安康委约请的临床、价钱、医保等专家。

 

　　  1.参检市抽调职员：由参检市医保局从本市行政、包办等机构抽调，市卫生安康委协助组织临床等专家参检。次要包含医保行政执法职员（不少于10人）、包办机构相关职员，以及从定点医药机构、单干的保险公司等单元抽调的专家。以上职员40人左右，交通食宿用度及补贴等由参检市联合理论环境安顿。

 

　　  2.第三方机构任务职员：包含信息技术服务职员（3-4人）、医疗专家（3-4人）、财政阐发职员（不超过2人）。详细职员安顿由省医保局与投标确定的第三方机构协商确定。

 

　　  3.医保、价钱及临床专家：省医保局、省卫生安康委聘任医疗机构医保存理、价钱治理以及肿瘤、口腔、内排泄诊疗等方面专家（3-5人）参加查看。

 

　　  （三）查看组职员分工

 

　　  省级飞检组组建后，组长担任安顿职员与工作分工，单设包办机构查看组（5-7人）展开任务。省医疗保证局将依据各组查看才能，视情从其他市遴派职员帮忙查看或实习等。参与飞检职员均应屈服组长安顿。

 

　　  四、光阴安顿

 

　　  （一）后期准备

 

　　  ⒈提取数据和搜集政策文件。2025年5月10日前，各市医疗保证局实现提取定点医疗机构2023年1月1日到2024年12月31日的全体医保结算数据（中间端）和产生兼顾基金的定点批发药店同期医保结算数据（中间端）并保管在基金监管科（处），搜集本市2023-2024年执行的政策文件、协定等并发送省医疗保证局基金监管处。被检定点医药机构审察关数据，待查看工具确定后立时提取。数据由省级飞检组行政职员与被检地行政职员当交接。

 

　　  ⒉组建查看组。5月下旬，省医疗保证局依据各市环境确定省级飞检组与被检市及合营的第三方公司的对应关系。参检市依据对应关系，提早与被检市组织提取和交接数据，抽调职员组建查看组，实时展开学习，组织第三方公司增强数据阐发，提早发现疑点线索，精准、无效展开现场查看。

 

　　  （二）现场查看

 

　　  ⒈查看形式。6-10月尾，对全省12市展开省级飞检。省级飞检全面推广“四不两直”查看形式，直插现场展开查看。省医保局确定各组详细查看光阴，依据任务停顿对查看组、被检市以及对应关系恰当调整。

 

　　  ⒉成绩认定。查看组对波及诊疗业余性、技术性的成绩，要充沛听取专家意见。对违背卫生安康相关司法律例的成绩，由卫生安康部分等依职责组织担任认定。对查看中发现的严重成绩、争议性成绩，由航行查看组组长、副组长等通过集体讨论、集体研讨的方式进行认定，需要时向省医保局申报，省医保局视情征求卫生安康、药监部分意见。

 

　　  ⒊成果反应。现场查看停止后，省级飞检组担任向被检市、被检机构反应查看成果。关于存在区域性、典型性、广泛性成绩的地域，省医保局将向被检市当局传递查看环境，并抄送省卫生安康委、省药监局。省医保局拟于查看中期和查看停止后召散会议，推动省级飞检任务，总交友流查看教训。

 

　　  （三）后续处理

 

　　  ⒈依法依规处理。被检市医保局依法依规做好追回基金、行政处罚、解除协定、地下曝光等后续处理，对守法违规情节比拟重大的案件所波及的医务、运营治理等职员，按规则进行医保付出资历记分担理；对协助或参加骗保的参保人，通过暂停联网结算、限制服务机构、节制双方药量、用度单据提级审核等方式强化教育约束。

 

　　  ⒉增强部分联动。用好“行行衔接”机制，发现涉嫌无证行医、非法行医、捏造病历材料等实时向卫生安康部分移送；发现倒卖回流药、制售假药、非法挂证等实时向药监部分移送。用好“行刑衔接”机制，发现欺诈骗保、倒卖回流药等涉嫌守法犯法的坚决移送公安机关。用好“行纪衔接”机制，发现党员干部、公职职员存在表里勾搭、参加欺诈骗保等契合移送或信息贯通的守法违规情景，实时向同级纪检监察机关移送或信息贯通。

 

　　  ⒊报送整改申报。被检市医保局在收到省级飞检组书面反应意见和移交材料30个任务日内，将整改任务环境上报省医保局，并抄送同级驻卫生安康委纪检组。处置完结后5个任务日内报送书面申报。

 

　　  五、市级穿插查看

 

　　  依照国度医保局要求，2025年由市级医保行政部分组织县区医保局（分局）组建查看步队展开穿插查看。各市医保局要参照省级飞检形式，依照省医保局下达的工作指标（另行下发）订定查看筹划，依照“四不两直”要求展开穿插查看，通过互检互查，完成互学互匆匆。各市查看筹划于5月15日前报省医保局，穿插查看于2025年10月尾前实现。

 

　　  六、任务要求

 

　　  （一）高度看重

 

　　  展开航行查看是深化贯彻习近平总书记紧张批示指示精力和党中央、国务院决议计划部署的详细要求，是落实深入医保基金治理突出成绩管理的紧张动作。各级医保部分以及省级飞检组全部参检职员要高度看重，进步政治站位，强化义务担负，精心组织谋划，增强资金保证，确保2025年度省级飞检无力有序，取得实效。

 

　　  （二）亲密协同

 

　　  各级医保部分要实时向纪检监察机关报告请示省级飞检任务停顿，查看中发现的涉嫌存在医药畛域不正之风和腐烂成绩以及守法违纪成绩，要增强与纪检监察机关的信息贯通，实时移交相关线索。被检市医保部分要亲密合营省级飞检组任务，实时筹备政策文件材料，指定专人担任迎检任务联络、全程跟组，协调解理查看无关事项，协助做好会议园地、住宿等相关保证任务；卫生安康和药监部分要踊跃协助支持。

 

　　  （三）增强保证

 

　　  各市医保部分要踊跃争取当局及无关部分的支持，加年夜对航行查看经费保证力度，强化人力、技术、设备等撑持。参与2025年度省级医保航行查看以及国度医保局、省医保局安顿医保专项航行查看的医保部分职员相关用度，准绳上由派出职员所属单元安顿，可在拨付至各市的中央财务医疗保证服务才能提升补贴资金中按规则列支。省医保局将采取线上线下相联合的方式展开航行查看营业学习，通过营业轮训、以查代训等方式，不时提升现场查看才能。

 

　　  （四）严肃规律

 

　　  查看职员要严厉执行《医保基金航行查看行动规范（试行）》《航行查看“十禁绝”》等文件要求，盲目恪守政治规律、耿介规律、群众规律、窃密规律、任务规律。航行查看时代，禁绝承受任何模式的礼物礼金，禁绝承受任何模式的宴请、游览、文娱以及其他与任务有关的运动安顿，一概禁绝喝酒。航行查看不得影响被检机构正常的任务秩序，坚持优越无效沟通，尊敬医护职员，公道公正、文化规范执法。

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