吉林对于进一步增强异地就医间接结算治理服务的关照

　　各市（州）医疗保证局、财务局，长白山管委会医疗保证局、财务局，梅河口市医疗保证局、财务局：

　　依据《国度医保局 财务部对于进一步增强异地就医间接结算治理服务的关照》（医保发〔2024〕21号）要求，现就欠缺异地就医结算任务，增强异地就医间接结算治理服务，实在保护医保基金平安，无关事项关照如下：

　　一、增强异地就医立案治理

　　（一）强化异地就医立案治理。参保职员操持异地就医立案后可以享用异地就医间接结算服务，各级医保部分要严厉执行异地就医立案政策，准绳上“先立案，后结算”，依照分歧情景操持异地就医立案：

　　1.异地恒久栖身职员立案。在就医地恒久栖身、生存的职工参保职员、城乡住民参保职员，提供异地安放认定资料（异地户籍或异地身份证）或恒久栖身认定资料可操持异地就医立案。此中，提供异地户籍或异地身份证立案的无效期为恒久无效；提供恒久栖身认定资料的依据资料上表明的无效期确定无效期，提供恒久栖身认定资料未注明无效期的，立案无效期为一年。

　　退职职工参保职员恒久驻外任务、深造（培训）的，提供异地任务证实资料（可能证实参保职员在就医地任务、深造（培训）等资料）可操持异地就医立案，立案无效期依据提供资料表明的无效期确定，提供资料未注明无效期的，立案无效期为一年。

　　2.转诊转院职员立案。参保职员操持异地恒久栖身立案或转诊转院立案后，可由就医地具备转诊权的定点医疗机构操持再转诊营业。跨省异地定点医疗机构暂不支持此项营业操持前，由参保职员经线上或线下路径向参保地包办机构申请操持再转诊营业。

　　3.其他暂时外出就医立案。其他暂时外出就医职员在异地就医立案后，可在就医地间接结算。

　　因参保人自己起因（如就医时未被动见告医疗机构参保身份招致医疗机构依照公费方式结算、在结算时自行选择了公费结算等情景），应间接结算未间接结算的，回参保地报销时医保付出比例在响应报酬档根底上下降10个百分点。

　　（二）欠缺异地就医立案服务。契合操持异地就医立案前提（除其他暂时外出就医外），但无奈实时提供立案资料的，可申请许诺制立案。许诺制立案无效期6个月，许诺制立案开端至补齐资料光阴内不得变革立案信息。许诺制立案到期后，参保职员未实行许诺补齐资料的，不得再次申请许诺制立案。

　　结算前补办异地就医立案参保职员，提供的立案资料应证实住院前在就医地曾经恒久栖身（任务、生存），且肇端光阴最长可提早30日（以申请立案日期为准）。

　　各兼顾区要规范线上立案见告书，明白分歧类型立案职员立案资料、立案时效、变革时限、补办政策，注明兼顾区包办服务德律风等。关于省本级和省会城市均开明就医地服务的（包含省本级与长春市市本级），参保地要做好就医地医保区划编码联系关系和政策解释，保障参保人立案到省本级或省会城市时，均可按规则享用异地就医间接结算服务。医疗用度间接结算的异地就医职员在长春市自察本级定点医药机构异地就医，由省级包办机构担任治理。

　　（三）欠缺异地就医立案操持流程。各兼顾区要严厉执行《吉林省医疗保证包办政务服务事项清单（2024年版）》，规范异地就医立案资料称号和操持流程，做到省内与跨省、线上与线下、吉林省操持渠道与国度同一操持渠道坚持一致。各兼顾区要在《吉林省医疗保险异地就医立案团体许诺书》和《见告书》中明白许诺的详细内容、要求以及违背许诺响应的处置方法，细化做事许诺方式，欠缺容缺受理服务症结要素，做功德中过后校验核实任务。欠缺正常立案参保职员线上立案勾销营业流程，许可参保人自立勾销立案（自助立案除外）

　　二、合理确定异地就医结算报销政策

　　各兼顾区应依据经济社会倒退程度、人平易近安康需求、医保基金撑持才能和分级诊疗要求，根据就医类型合理确定异地就医差别化结算报销政策。基金累计节余可付出月数少于 6 个月、参保人异地就医需求多的兼顾区应增强医保基金运转危险防备，自行欠缺异地就医结算报销政策。自行政策调整须提早报省级医疗保证、财务部分立案批准后执行。

　　三、做好参保地服务治理

　　（一）优化异地就医间接结算包办服务。参保地各级医保部分要增强鼓吹学习，领导参保群众有序就医。要增强异地就医营业协同治理，健全任务机制，明白义务分工，在成绩协同、营业审核、信息共享等方面放慢提升各级包办营业协同才能。要树立健全逐日报错管理机制、体系运维申报机制、体系应急处理机制，实在强化异地就医间接结算信息体系撑持保证作用。要增强资金清理调剂，强化医保部分与财务部分协作合营，欠缺信息交互和资金拨付流程。

　　（二）欠缺用度协查任务机制。参保地各级医保部分要对参保职员异地就医用度进行审核，对超过3万元住院疑似违规用度可通过国度跨省异地就医治理子体系营业协同治理模块用度协查功效提议协查任务。对确需就医地协查的未超过3万元的其他用度，可依托国度跨省异地就医治理子体系营业协同治理模块等多种渠道提议成绩协同。

　　（三）增强参保地用度协查联动。参保地各级医保部分要增强与就医地医保部分联念头制，对参保职员在操持许诺制立案时代许诺事项不失实且产生医保基金付出的，包办机构应予以追回。

　　四、强化就医地治理

　　（一）做好异地定点医药机构治理。各兼顾区医保包办机构应做好异地定点医药机构治理任务，指导各异地定点医药机构做好门诊、住院用度明细信息传输任务。定点医药机构应答异地就医患者进行身份辨认，验证医保信息，及时上传就医和结算信息，为异地就医职员提供与当地参保职员雷同的医药、医保服务。定点医药机构提供异地医保服务应与当地服务天资一致。跨省门诊慢特病间接结算服务应在就医地选定的定点医药机构范畴内进行。异地就医间接结算定点医药机构履行动静治理，对异地就医相关营业呈现守法、违规、守约的定点医药机构，暂停异地就医间接结算服务。

　　（二）推进将异地就医用度归入DRG/DIP治理。欠缺省内异地就医履行DRG/DIP付费治理相关政策步伐，各兼顾区作为就医地应于每年岁终前实现下年度省内异地用度的付费方案体例任务，体例时应充沛与参保地协商，杀青一致后报省级包办机构立案审核并归入当地服务协定。对就医地与参保地无奈杀青一致意见的，由省级包办机构依据兼顾区基金出入余环境兼顾安顿。各兼顾区应做好医保基金运转监测，充沛总结教训、阐发成绩、欠缺机制、优化体系，进步结算清理效率。摸索跨省异地就医DRG/DIP付费改造动作。

　　（三）欠缺用度协查任务机制。就医地包办机构要依照《吉林省医疗保险异地就医包办规程》要求，做好疑似违规用度的协查任务，按要求做好成绩相应和处置，实时反应用度协查成果。

　　（四）做好省内异地生养间接结算任务。进一步简化异地生养间接结算的流程，增强对定点医疗机构的监管，督匆匆其严厉执行医保政策和服务协定，规范医疗服务行动，保障医疗用度的合理收入。

　　（五）增强就医地日常审核。压实就医地医保部分属地治理职责，规范异地患者医疗服务行动，匆匆进合理诊疗、因病施治。各就医地包办机构应将异地就医职员归入当地同质化治理，相关异地就医医疗用度归入当地智能审核和核查查看范畴，增强日常审核，规范定点医疗机构诊疗行动。压实就医地监管义务，将异地就医基金使用无差异同一归入当地监管。推进树立高效迅速、衔接流利的跨区域协同监管机制，摸索区域监管联动，完成协同监管、结合查看、结合惩戒。就医地医保部分要强化监视指导，实时跟踪监测异地就医用度审核扣款环境。省医疗保证局将审核扣款环境归入中央财务医疗服务与保证才能提升补贴资金 （医疗保证服务才能建设部门）绩效评估指标系统，对异地就医间接结算审核扣款率显明低于当地就医均匀审核扣款率的地域，下降绩效评估得分。

　　五、做好异地就医资金清理治理任务

　　（一）增强异地就医用度结算。各地域在当期清理前要实现一切异地结算资金的对账，做到对账率到达100%；每期结算数目金额应包含当期全体异地结算数据，要做到结算率到达100%，不克不及呈现脱漏或延迟结算环境；要对每一笔契合前提的异地清理资金进行申请清理，做到申请清理率到达100%，保障整个异地清理资金的治理任务高效、精确、规范地进行。

　　（二）实在做好清理资金收付任务。各地域要保证异地清理资金收付任务的顺遂进行，在清理资金的收付进程中，要严厉依照规则的要求按时足额拨付清理资金。如因特别环境不克不及按时限实现拨付的，须提交申请申报，具体阐明不克不及按时拨付的详细起因和预计实现拨付的光阴。

　　六、增强异地就医间接结算监测任务

　　各级医保部分要做好住院用度明细和结算清单上传任务，增强日常监测，按期展开异地就医结算运转阐发，实时发现基金使用异常环境，增强异地就医结算对医保基金运转影响监测，无效辨认并防备基金平安隐患。

　　增强跨部分协作和信息共享，充沛应用年夜数据伎俩，精准疾速锁定欺诈骗保、违背定点协定的可疑线索，提升精准袭击才能。异地就医集中地域的医保部分经费保证应恰当向异地就医监管任务歪斜。优化异地就医子体系与监管体系信息互通，欠缺异地就医子体系预警监测评价处理的功效。欠缺异地就医追回资金退回任务机制。

　　此前文件内容与本文件内容纷歧致的，依照本文件内容执行。

　　吉林省医疗保证局 吉林省财务厅

　　2025年5月27日