海南深入慎密型医疗结合体医保基金付出方式改造

　　各市县医疗保证局、卫生安康委员会、医疗保险服务中间，省医疗保险服务中间：

　　为贯彻落实国度全面推动慎密型县域医共体建设和深入医保付出方式改造的任务要求，依照省人平易近当局办公厅《对于海南省构建网格化慎密型医疗卫生服务系统的施行意见》（琼府办〔2021〕73号）和省医保局、省卫生安康委《对于印发〈海南省协同推动医保付出方式改造和慎密型医疗结合体建设指导意见〉的关照》（琼医保〔2023〕181号），全面推动我省慎密型城市医疗集团和县域医共体（以下简称医疗结合体）建设，现就深入慎密型医疗结合体医保基金付出方式改造无关成绩关照如下：

　　一、进一步扩展施行范畴

　　依据国度卫生安康委、国度医保局等10部分《对于全面推动慎密型县域医疗卫生独特体建设的指导意见》（国卫下层发〔2023〕41号）要求，对经省卫生安康委认定到达慎密型尺度的医疗结合体履行医保基金总额付费。

　　一是迷信订定施行方案。市县医保、卫生安康等部分可联合当地理论，依据国度和省相关规则，订定本市县慎密型医疗结合体医保基金付出方式改造施行方案，经市县人平易近当局核定，报省医保局、省卫生安康委批准后组织施行。方案既要充沛尊敬医疗结合体成员单元的志愿、不搞强制性的指定，又要充沛思索医疗结合体“六同一”建设的简单性和恒久性，求同存异、造成协力，推进医保改造走深走实。

　　二是推动试点改造提质增效。深化总结和推行试点市县慎密型医疗结合体医保基金付出方式改造好的教训做法，深入DRG/DIP付费改造；协同推动按床日付费、按人头付费等机制改造，增强各类付出方式的针对性、顺应性、体系性；增强医疗服务行动纵向阐发和横向比拟，欠缺医保基金使用绩效评估与稽核机制，充沛应用稽核评估结果树立激励约束机制。通过有序推动改造动作落地，实在解决域内就诊率不高和医保基金收入率低、分级诊疗和安康治理不敷等成绩。

　　二、规范总额估算治理

　　各市县医保基金估算体例要全面、精确、完全，保持出入均衡，恰当留有节余，准绳上不得体例赤字估算；确需体例赤字估算的，在充沛思索本地参保扩面、职工均匀人为增长、缴费基数或尺度变动、职退休比、人群年龄构造、汗青用度和疾病谱变动等因素合理体例医保基金收入估算。医疗结合体医保基金总额估算归入医保基金估算治理，迷信分派各医疗结合体年度估算总额，要将估算总额指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各类付出方式。各市县域内组建两个以上医疗结合体的，依据笼罩参保职员数目，联合近年医疗服务提供环境和医保基金付出环境，通过会商等方式合理确定各医疗结合体医保基金年度估算总额。各医疗结合体年度估算总额履行节余留用，因政策因素和严重疫情、突发年夜规模自然灾祸等造成的估算外缺口，参照《海南省医疗保证局  海南省财务厅对于印发〈海南省根本医疗保险基金统收统支义务分管暂行方法〉的关照》（琼医保〔2022〕327号）执行。推动医保基金向医疗结合体内下层医疗机构歪斜，匆匆进下层医疗机构提供更多的医疗服务，进步医保基金的使用效率。

　　三、同一医保协定治理

　　慎密型医疗结合体整体归入医保定点协定治理，医保包办机构与牵头病院签署协定，不再与各成员单元别离签署协定。各市县慎密型医疗结合体要兼顾设置装备摆设医保存理服务资本，协调组织成员单元的医保包办治理服务，推动用度节制、医保监管、医保结算、参保职员权柄保护等方面的协同联动，医保存理与医疗、教授教养、科研、预防交融。

　　四、明白总额付出范畴

　　区域内的城镇从业职员根本医疗保险兼顾基金和城乡住民医保兼顾基金（含年夜病保险、生养保险和年夜额医疗用度补贴），笼罩一般门诊、门诊慢性病（特别疾病）、门诊“两病”、住院医疗等全体医疗（生养）种别用度，以及“双通道”治理药品、医保基金付出的家庭大夫签约服务费归入付出范畴。参保职员跨省异地就医、散单报销、突发公共卫生救治产生的医疗用度，不归入医疗结合体医保基金总额治理范畴。

　　五、构建多元复合付出系统

　　在医保总额估算治理根底上，DRG/DIP政策框架范畴内，在医疗结合体内摸索展开总额付费下多元付出改造。对住院医疗服务，次要按DRG/DIP进行付费；对恒久、慢性病住院医疗服务，逐渐推广按床日付费；对门诊医疗服务，摸索联合家庭大夫签约服务，履行门诊按人头付费，压实下层卫生气希望构义务，通过激励约束机制激起下层卫生气希望构加强活气和提升才能；摸索契合中医药服务特色的付出方式，逐渐造成同一、规范、有序、高效的多元复合医保付出系统。

　　六、落实药耗同一治理任务

　　要依据省卫生安康委员会等5部分《树立下层药品联动治理机制扩展下层药种类类的施行方案》，放慢树立慎密型医疗结合体内药品联动治理体系体例和运转机制，逐渐完成牵头病院对成员单元药品和医用耗材推销、配送与结算同一治理，无效下降推销本钱和进步推销质量，提升医疗结合体整体运转成效和服务程度。

　　七、增强监测稽核任务

　　依照国度卫生安康委、国度医保局等部分对于展开慎密型县域医共体建设监测任务要求，以及省医保局、省医保服务中间《海南省慎密型医疗结合体医保绩效稽核任务方案》，抓好年度医疗结合体建设监测和医保绩效稽核任务，全面把握医疗结合体建设任务停顿成效，对监测稽核环境进行深化阐发研讨，找出亮点和不敷，推进当地区医共体建设任务高质量倒退。监测稽核成果将作为落实医保基金“节余留用，超支合理分管”紧张参考根据。

　　本关照自印发之日起实施，之前规则与本关照纷歧致的，依照本关照执行。

　　海南省医疗保证局 海南省卫生安康委员会

　　2025年7月11日