内蒙古自治区医疗保证信誉治理暂行方法

　　各盟市医疗保证局，满洲里市、二连浩特市医疗保证局，机关 遍地室、所属各单元：

 

　　现将《内蒙古自治区医疗保证信誉治理暂行方法》印发给 你们，请联合任务理论，认真抓好贯彻落实。

 

　　内蒙古自治区医疗保证局

 

　　2025 年 7 月 8 日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　内蒙古自治区医疗保证信誉治理暂行方法

 

　　第一章  总 则

 

　　第一条 为增强医疗保证基金使用监视治理，推动医疗保证 畛域的信誉系统建设，匆匆进医疗保证畛域的诚信自律，构建良 好的诚信情况，依据《医疗保证基金使用监视治理条例》《国 务院办公厅对于增强医疗保证基金使用常态化监管的施行意 见》（国办发〔2023〕17 号）及内蒙古自治区信誉治理等相关 司法律例和政策要求，联合我区理论，订定本方法。

 

　　第二条 本方法实用于内蒙古自治区范畴内医疗保证基金 使用的信誉治理，包含根本医疗保险（含生养保险）基金、医 疗救助基金、职工年夜额医疗用度补贴、公事员医疗补贴、住民 年夜病保险资金等医疗保证基金的使用。

 

　　第三条 本方法所称医疗保证基金使用信誉治理是指医疗 保证部分根据相关司法律例，运用医疗保证畛域信誉信息，对 信誉主体进行为态评估，并根据评估成果确定其医疗保证基金 使用信誉品级，施行信誉监管、信誉赏罚， 以规范信誉主体使 用医疗保证基金行动的治理运动。

 

　　第四条 医疗保证基金使用信誉治理以铸牢中华平易近族独特 体认识为任务主线，保持欠缺法治、依法监管，保障基金使用 正当合规、公道公正；保持当局主导、社会共治、自我约束； 保持预防与查处、激励与处罚相联合。

 

　　第五条 本方法所称医疗保证基金监管信誉主体分为机构 类和团体类。

 

　　（一）机构类信誉主体医疗保证定点医疗机构、定点批发药店（以下简称定点医 药机构）。

 

　　（二）团体类信誉主体医疗保证参保职员。

 

　　第六条 本方法实用于上述信誉主体全性命周期。即医疗保 障基金使用环节中的信誉信息归集、信誉评估、信誉监控与预 警、信誉信息披露、信誉分级分类治理、信誉成果治理利用、 信誉信息共享与权柄保证、信誉修复等。

 

　　第七条 自治区医疗保证行政部分担任全区医疗保证基金 使用信誉系统建设及治理，树立自治区级医疗保证基金信誉管 理轨制，建设自治区医疗保证信誉评估治理平台，对信誉主体 信誉信息的采集、评估、共享、地下、利用、修复等进行监视 治理，指导盟市医疗保证行政部分展开医疗保证基金使用信誉 系统建设任务，并向国度医疗保证信誉评估治理平台推送各主 体信誉信息。

 

　　盟市医疗保证行政部分退职责范畴内担任本行政区域内医 疗保证基金使用信誉系统建设及治理任务，组织施行行政区域 内医疗保证畛域信誉主体信誉信息的采集、地下、评估、利用、 修复等任务，指导旗县（区） 医疗保证部分利用自治区医疗保证信誉评估治理平台展开医疗保证基金使用信誉信息采集、应 用、贰言申请受理等日常治理任务。

 

　　第八条 鼓舞行业协会展开行业规范和自律建设，订定并落 实自律条约，匆匆进行业规范和自我约束。踊跃推进医药卫生行 业组织倒退，领导和支持其在订定治理规范和技术尺度、规范 执业行动和治理服务、匆匆进行业自律等方面更好发扬作用，履 行行业自律条约， 盲目承受医保监管和社会监视。

 

　　第二章  信誉档案

 

　　第九条 自治区医疗保证部分针对信誉主体分类树立医疗 保证基金使用信誉档案。盟市、旗县（区） 医疗保证部分担任 辖区内信誉主体信誉档案审核、更新。

 

　　第十条 医疗保证部分该当以自然人的国民身份证号码和 法人、非法人组织的同一社会信誉代码为标识展开医疗保证领 域信誉信息归集并树立信誉主体信誉档案。

 

　　信誉档案内容包括：根本信息、信誉许诺及其实行环境信 息、优越行动信息、不良行动信息、评估信息、信誉申诉信息、 信誉修复信息等。信誉档案该当真实反映信誉主体的信誉环境。

 

　　第三章  信誉许诺

 

　　第十一条 信誉许诺是指信誉主体以规范模式对社会作出 自律治理、诚服气务的地下许诺，并承受社会监视。

 

　　第十二条 许诺内容包含依法依规使用医保基金、盲目承受 社会监视、若违反许诺则被迫承当定点服务协定商定的守约责 任并承受响应行政处罚、被迫承受其他社会信誉联动治理等。

 

　　信誉许诺将归入信誉档案。信誉主体对信誉许诺内容的真 实性担任，信誉许诺及许诺实行环境将作为对信誉主体事中事 后监管的紧张根据。

 

　　第十三条 鼓舞各机构类信誉主体树立医疗保证信誉治理 轨制，组织相关职员签订信誉许诺书，展开信誉教育和诚信创 建运动，培养信誉文明。

 

　　第四章  信誉信息归集

 

　　第十四条 信誉信息归集是指医疗保证部分对信誉主体的 信誉信息进行记载、采集、治理等运动。信誉信息通过以下途 径采集：

 

　　（一）信誉主体依据信誉系统治理要求被动提供；

 

　　（二） 医疗保证部分从医保信息平台提取相关数据；

 

　　（三） 医疗保证部分通过日常监视查看、各种执法查看、 督查任务，以及群众举报、赞扬等查询拜访渠道获取；

 

　　（四） 医疗保证部分与公共信誉信息平台、国度企业信誉 信息公示体系等完成数据共享采集；

 

　　（五） 其他契合司法律例及相关规则的采集路径。

 

　　第十五条 本方法所称信誉信息是指医保基金使用和监管进程中所波及的信誉信息，可用于辨认、阐发、判断信誉主体 信誉状况的信息。包含但不限于信誉主体在执行医保政策、履 行医保协定及其他社会运动中发生的信息。

 

　　第十六条 自治区医疗保证行政部分组织订定全区医疗保 障信誉信息采集目次清单并按期更新，明白各种信誉主体信誉 信息采集范畴、采集尺度及采集方式，并对盟市、旗县（区） 医疗保证行政部分在各主体信誉信息归集进程中进行监视指 导。

 

　　第五章  信誉评估

 

　　第十七条 医疗保证部分按期对信誉主体展开评估任务。以 一个自然年度为一个信誉评估周期。

 

　　第十八条 在一个评估周期内，有下列情景之一的，不参加 昔时度信誉评估：

 

　　（一）医保服务协定治理不满 6 个月的；

 

　　（二） 已解除医保服务协定的；

 

　　（三）暂停或撤消执业允许证的；

 

　　（四）司法律例规则的其他不该参与评定的情景。

 

　　第十九条 信誉主体按照信誉评估指标系统，通过评估指标 模子和算法进行分级分类评估，采取百分制， 医保信誉品级从 高到低分为 A（优秀）、B（优越）、C（较差）、D（差）四级。

 

　　第二十条 自治区医疗保证行政部分担任订定信誉评估施行细则及指标系统。

 

　　第六章  信誉监控与预警

 

　　第二十一条 自治区医疗保证行政部分通过自治区医疗保 障信誉评估治理平台对信誉主体进行常态化信誉监控。各级医 疗保证行政部分，依据危险预警环境施行重点或普通监控。由 医疗保证信誉评估治理平台预警信誉危险。

 

　　第二十二条 当信誉主体呈现司法律例或许医疗保证行政 部分认定的骗取医疗保证基金收入、形成医疗保证基金损失等 重大失信行动时，应实时记载并下降其信誉品级。

 

　　第七章  信誉信息披露与权柄保证

 

　　第二十三条 信誉信息通过地下公示、政务共享、受权查问 等方式披露。信誉信息的披露范畴和披露刻日应严厉依照国度、 自治区信誉信息治理相关规则执行。

 

　　第二十四条 各级医疗保证部分依照无关司法律例、规章和 协定规则使用信誉信息，提升医疗保证基金信誉治理的效率， 不得滥用信誉信息或泄露非披露信誉信息。

 

　　第二十五条 以下信息不得向社会披露：

 

　　（一）波及国度机密、贸易机密和团体隐衷；

 

　　（二）起源于其他行政机关、法律机关和仲裁机构，且还 未对社会披露的信息；

 

　　（三）其他司法、行政律例制止披露的内容。

 

　　第二十六条 各级医疗保证部分依据实行法定职责的必要， 可以登录医疗保证信誉评估治理平台，查问和使用信誉信息。

 

　　第二十七条 各级医疗保证部分对各信誉主体的信誉信息 采用平安窃密步伐，保证信誉信息的归集、评估、利用、监控、 披露和修复全进程的平安，保证信誉主体的正当权柄。

 

　　第二十八条 各级医疗保证部分将信誉评估、信誉许诺等信 息依照国度及内蒙古自治区无关规则与各行政区域社会信誉信 息平台共享。

 

　　第八章  信誉评估成果治理利用

 

　　第二十九条 医疗保证部分应将信誉品级评估成果利用于 信誉主体的监管考核治理、定点协定治理等方面，并延伸至机 构法定代表人或许次要担任人，进行失信信息全社会共享，实 施失信结合惩戒。

 

　　第三十条 树立医疗保证取信激励机制。对取信机构在医保 年度稽核、医保新政策试点等方面赐与歪斜；加年夜对取信主体 的鼓吹和支持力度，并通过内蒙古自治区及盟市医疗保证局官 方网站普遍鼓吹， 营建取信光彩的言论气氛。

 

　　第三十一条 增强对失信主体的惩戒，对分歧信誉主体施行 分歧的惩戒方式，对拒不实行信誉治理惩戒步伐的信誉主体， 履行升级处置。对失信机构加年夜日常查看、专项查看力度等惩戒步伐。对失信团体暂停医保用度联网结算等惩戒步伐。

 

　　第三十二条 关于欺诈骗保情节重大的定点医药机构和个 人，依法依规归入医疗保证畛域失信结合惩戒工具名单，依照 内蒙古自治区失信惩戒步伐清单，施行行政性、行业性等惩戒 步伐；通过内蒙古自治区及盟市医疗保证局民间网站曝光失信 典型，踊跃营建“ 取信光彩、失信可耻 ”的言论气氛，加年夜失 信本钱。

 

　　第三十三条 对因欺诈骗取医疗保证基金涉嫌冒犯刑法的 机构或团体，由医疗保证部分依法移送法律部分追究刑事义务。

 

　　第三十四条 自治区医疗保证部分依照国度无关规则，与自 治区倒退改造委、卫生安康委、市场监管局等相关部分独特推 进，展开信誉联动治理。

 

　　第九章  贰言处置

 

　　第三十五条 信誉主体具备下列情景的，可以提出贰言。

 

　　（一）以为信誉信息归集、采集、保管或许提供存在差错、 脱漏等情景的；

 

　　（二）以为侵略其贸易机密、团体隐衷和其他团体信息等 正当权柄的；

 

　　（三）以为失信信息超过公示刻日仍未删除的；

 

　　（四）其他法定该当变革信誉信息的情景的。

 

　　第三十六条 信誉主体对信誉评估成果有贰言的，该当在信誉评估成果颁布后 7 个任务日外向信誉评估成果出具的医疗保 障部分提出版面申请，阐明理由并提供相关证实资料，逾期未 提出贰言的视为无贰言。

 

　　第三十七条 医疗保证部分在收到书面资料之日起 15 个工 作日内实现处置，书面见告信誉主体，并依据处置成果实时调 整信誉评估成果利用步伐。

 

　　第十章  信誉修复

 

　　第三十八条 信誉主体被动纠正失信行动、打消不良影响 的，可向作出信誉评估或归集信誉信息的医疗保证部分申请信 用修复。 由医疗保证部分依照无关法式规则操持，并依据失信 信息类型，参照行业主管部分信誉修复相关政策规则予以修复。

 

　　第三十九条 失信的信誉主体在失信信息无效刻日内同时 契合下列前提的，且经医疗保证部分认可其修复行动的， 医疗 保证部分可依照相关法式施行信誉修复：

 

　　（一）依照司法律例、规章轨制实行法定义务或许商定义 务，且失信行动的不良社会影响已根本打消；

 

　　（二）失信行动已整改到位且在披露后 6 个月内未产生同 类失信行动的；

 

　　（三）失信的信誉主体在披露时代无新增不良信誉记载；

 

　　（四）司法律例、规章尚有规则的，从其规则。

 

　　第四十条 医疗保证部分自受理信誉修复申请后 15 个任务日内依据相关司法规范进行审查，并将成果见告信誉主体。符 合信誉修复前提的进行修复，不契合前提的见告信誉主体不予 修复的理由。信誉主体向医疗保证部分 申请信誉修复，需提交 以下资料：

 

　　（一）信誉修复申请书；

 

　　（二） 整改环境阐明或对于失信行动的解释阐明；

 

　　（三） 与环境阐明内容相印证的资料；

 

　　（四） 作出对阐明资料信息内容真实性担任的信誉修复承 诺书。

 

　　第四十一条 医疗保证部分在一个评估周期内实现主体信誉 修复后，应实时调整该主体信誉档案记载，但不调整该周期内信 用评估成果，在下一个评估周期依照修复后的信誉档案记载进行 评估。

 

　　第四十二条 信誉主体申请信誉修复该当秉持诚笃取信原 则，若有提供虚伪证实资料、信誉许诺不实或许不实行许诺等 故弄玄虚行动，由医疗保证部分记入信誉记载，3 年内勾销其申 请信誉修复的资历；组成犯法的，依法追究刑事义务。

 

　　第十一章  监视治理

 

　　第四十三条 医疗保证行政部分、包办机构及其任务职员， 该当依法履职，确保信息平安，疏通赞扬举报渠道，规范受理、 查看、处置、反应等任务流程和机制。

 

　　第四十四条 对徇情枉法、玩忽职守、窜改信息或以其他违 法方式，侵害信誉主体正当权柄的相关义务人，依照无关规则 赐与党纪、政纪惩罚；组成犯法的，依法移送法律机关追究刑 事义务。

 

　　第十二章  附则

 

　　第四十五条 药品和医用耗材临盆、运营企业在医药价钱和 投标推销运动中的信誉评估，依照国度医疗保证局无关医药价 格和投标推销信誉评估轨制施行。

 

　　第四十六条 本方法由内蒙古自治区医疗保证局担任解释。

 

　　第四十七条 本方法自颁布之日起实施，无效期 2 年。

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