广东全面展开慎密型县域医共体医保付出改造

　　各地级以上市医疗保证局、卫生安康局（委）：

　　为贯彻落实《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人平易近当局办公厅对于印发广东省增强慎密型县域医疗卫生独特体建设施行方案的关照》（粤府办〔2019〕18号）、《广东省人平易近当局办公厅对于印发广东省慎密型医疗卫生独特体高质量倒退行为方案（2022—2025年）的关照》（粤办函〔2022〕245号）、《对于全面推动慎密型县域医疗卫生独特体建设的指导意见》（国卫下层发〔2023〕41号）精力，依照省“百县千镇万村落高质量倒退工程”指挥部的要求，联合我省深入县域医共体医保付出改造任务部署，匆匆进县域医共体倒退，提升下层医疗服务才能，更好地保证参保群众安康需求，在总结试点教训的根底上，现就全面展开慎密型县域医共体（以下简称医共体）医保付出改造无关事项关照如下：

　　一、总体要求

　　（一）指导思维。以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，保持“笼罩全平易近、兼顾城乡、公道同一、平安规范、可继续”的准绳，保持以人平易近安康为中间，在保护参保人的好处、确保基金平安根底上，匆匆进医共体建设，踊跃推进医共体医保付出改造，匆匆进安康广东策略施行，使人平易近群众有更多的得到感、幸福感、平安感。

　　（二）次要目的。通过医保付出改造，发扬医保基金的领导作用，助推提升下层医疗服务才能，规范医疗服务行动，提升群众就医的便当性、可及性，匆匆进“以医治为中间”向“以安康为中间”转变，让参保人就近当场享用优质医疗卫生服务，更好解决参保人看病难、看病贵成绩。

　　（三）次要工作。保持市级兼顾，保持“以收定支，出入均衡、略有节余”的准绳，优化改造步伐，对医共体施行总额付费，增强监视稽核，节余留用、合理超支分管，全省全面展开医共体医保付出改造。

　　二、任务内容

　　（一）明白笼罩范畴。到达国度和省慎密型评判尺度的医共体，医共体总病院可向地级市医保部分申请，施行“总额付费、节余留用、合理超支分管”的医保付出方式。经地级市医保部分审定后，具备县级党委或当局同意的同一医共体组织架构、完成同一法定代表人和同一财政账户的医共体可归入笼罩范畴。

　　（二）合理确定付费总额。启动改造昔时，曩昔三年度兼顾基金付出医共体内参保人的医疗总用度均匀数为基数，依据兼顾区内医疗用度增长率，综合思索基金筹资程度、服务数目和质量、基金运转危险等因素，设定年度增长率，合理确定医共体年度付费总额。改造时代，则以上年度付费总额为基数，年度增长率不得高于兼顾区医保兼顾基金年度收入增长率。在付费总额内设立3%的年度保障金和2%的危险调理金。

　　（三）明白付费总额收入范畴。年度付费总额付出范畴包含医共体所承当医疗服务的参保人，昔时在医共体内、外医疗机构就医产生的契合规则的医疗用度。

　　（四）确定医保基金拨付方式。医保部分依照“总额付费、按月预拨、年初清理”的方式，将医保基金同一拨付给医共体总病院财政账户，医共体总病院再按规则划拨给成员单元。月度拨付时，按月将一定比例的总额付费金额预拨付给医共体总病院，年初清理时，依据医疗服务年度绩效评估环境，结算总额付费金额和年度保障金，详细规定由各市医保部分会卫生安康部分独特订定。参保人在医共体外医疗机构就医产生的契合规则的医疗用度，由医保部分与参保人就诊医疗机构间接结算，并在医共体年初清理时扣减响应医疗用度。

　　（五）强化激励约束机制。树立“节余留用、合理超支分管”的义务共担机制。节余留用的医保资金归入医疗服务性支出，树立医共体医保基金危险调理金资金池机制，危险调理金累计提取资金到达可付出月数3个月额度时，不再持续提取。因突发公共卫惹事件医疗救治等发生的合理超支用度，先由危险调理金资金池赐与分管，超越危险调理金部门再联合理论由兼顾区医保基金分管。详细节余留用和合理超支分管规定由各市医保部分会卫生安康部分订定。

　　（六）深入医保付出改造。为推进医共体增强精密化治理，进步医保基金使用效率，加重参保人医疗用度负担，在医保总额付费的根底上，医共体内仍按兼顾区规则展开按病组和病种分值付费、按床日付费等多元复合的付费方式。

　　（七）强化医保协定治理。医保部分同一与医共体总病院签署医保定点协定，明白单方权力、义务和责任。强化协定治理，将医共体医疗服务规范和质量、监管与绩效评估归入协定治理内容。

　　（八）树立双向转诊机制。医共体要树立和欠缺双向转诊机制，制订规范的入院尺度和异地转诊的尺度。参保人在医共体内上下转诊，视为统一次住院，参保人只付一次起付尺度的用度。

　　三、强化监管

　　（一）增强指标监测。各市医保部分和卫生安康部分要增强医共体运转监测，重点监测医共体内参保人住院率、医疗用度增长率、公费率、反复住院率、群众称心度等指标。动静监测医共体医疗用度、县外就医、基金运转等环境并展开数据阐发，同时实时向医共体总病院反应。

　　（二）树立负面清单。各市医保部分要会同卫生安康部分树立负面清单，避免呈现医共体总病院虹吸、病人仅向下流动、双向转诊不严厉不规范、病院单方面谋求添加支出、推诿或拒收病人、参保人未到达入院尺度被入院、团体医疗用度减轻和其他守法违规环境。

　　（三）增强绩效评估。各市医保部分和卫生安康部分要强化医共体的绩效评估任务，按国度卫生安康委、国度医保局等部分结合下发的医共体监测评估要求，树立医共体绩效评估指标系统，将医共体总病院医疗资本下沉环境、与下层医疗机构协作环境、下层诊疗量占比和双向转诊比例等指标归入绩效评估指标系统。

　　四、组织保证

　　（一）强化组织引导。各市卫生安康部分应落实省卫生安康委同一部署，进一步放慢推进医共体的内在建设，有筹划推进所辖县（市、区）到达前提，同时要把握并推进契合前提的医共体按要求启动医保付出改造。各市医保部分应增强对医保基金出入影响的评价和中恒久精算，确保改造不影响医保基金持重运转，应稳步推动医共体医保付出改造，强化目的导向，同一思维，进步意识，一把手要负总责，放慢组织施行，兼顾推动，确保政策步伐落地奏效。

　　（二）明白部分义务。各市医保部分和卫生安康部分要亲密联动，信息互通，增强医共体医疗服务行动综合监管，严格袭击欺诈骗取医保基金行动，独特增强对医共体的运转指导和监视，坚决避免“一包了之”。医共体总病院要以增进老庶民安康程度为动身点，增强外部精密化治理，按协定为参保人提供优质医药服务。

　　（三）增强鼓吹学习。各市医保部分要加年夜医共体医保付出改造政策的鼓吹力度，确保参保人知晓医保政策。各市医保部分和卫生安康部分要增强营业学习，充沛调动医务职员参加改造的踊跃性和被动性。要正确领导社会言论和改造预期，凝集改造共鸣，确保改造顺遂推动。

　　广东省医疗保证局      广东省卫生安康委员会

　　2025年7月31日