广东对于树立健全门诊医保付出方式改造的关照

　　粤医保发〔2025〕16号

　　各地级以上市医疗保证局：

　　依据《 国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅对于树立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件精力，为进一步健全我省门诊医保付出机制， 完成与医疗服务全链条相顺应的医保付出方式，匆匆进医疗机构门诊医疗服务高质量倒退，进步参保群众门诊就医可及性、便捷性，现就全省树立健全门诊医保付出方式改造的无关事项关照如下：

　　一、欠缺一般门诊按人头付费付出方式

　　（一）迷信确定付费尺度。各市医疗保证部分要依照“以收定支、出入均衡、略有节余”的准绳，增强总额估算治理，确定一般门诊年度按人头付费尺度，并依据一般门诊兼顾运转环境适时进行为态调整。要向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构歪斜，可关于收治老年患者或儿童患者占比高于同级同类医疗机构均匀程度的医疗机构，恰当进步响应的一般门诊年度按人头付费尺度。有前提的地域可依据参保人的年龄散布、疾病组成等因素，将参保人划分为多少个年龄分组，合理确定各分组按人头付费尺度。

　　（二）树立家庭大夫签约服务相衔接机制。有前提的地域可摸索推动家庭大夫签约服务医保付出任务，此中根本医疗服务用度由一般门诊兼顾基金和团体按规则付出，一般门诊兼顾基金付出家庭大夫用度，施行按人头包干，树立激励约束机制，节余留用，超支不补。鼓舞支持家庭大夫承当糖尿病、高血压病诊治和治理，摸索施行按病种付费。各市医疗保证部分要增强绩效评价，欠缺节余留用的激励政策，确保参保群众得到优质的医疗服务。

　　（三）摸索一般门诊按就诊人头点数付费。有前提的地域可摸索施行一般门诊兼顾基金总额估算下，按门诊就诊人头点数付费。各市医疗保证部分要依据参保人在定点医疗机构的理论就诊人次和服务类型，引入患者年龄、就诊频次和疾病重大水平等调整系数，合理确定门诊无效就诊人头点数，施行按门诊就诊人头点数付费。

　　二、摸索展开门诊特定病种付出方式改造

　　（一）展开门诊病种按病种分值付费改造。有前提的地域可在省医保局订定的门诊特定病种范畴内，拔取部门病种展开按病组和病种分值付费。

　　（二）增强门诊特定病种就医治理。定点医疗机构要按相关规则进一步增强病案治理和医保结算清单质控治理，树立参保患者门诊特定病种病历档案，为参保患者提供更优质的医药服务。各市医疗保证部分要树立门诊特定病种用药治理机制，规范门诊特定病种诊疗行动，严厉执行“双通道”治理政策，增强门诊特定病种外配处方治理，认真落实药品全程追溯扫码、材料留存备查、价钱治理等要求，严格袭击串换药品、倒卖药品等守法违规行动。

　　三、支持村落卫生站展开门诊服务

　　（一）欠缺村落卫生站一般门诊按人头付费治理。支持参保群众选择已归入医保定点治理的村落卫生站作为一般门诊选点。关于依托州里卫生院等下层医疗机构归入医保定点的村落卫生站，指导村落卫生站和其依托的医疗机构之间合理分派按人头付费尺度。

　　（二）推进村落卫生站展开门诊特定病种服务。有前提的地域可支持村落卫生站展开门诊特定病种服务。指导和鼓舞村落卫生站联合本身营业范畴和服务才能，优先展开高血压、糖尿病等下层参保群众需求较多的诊治服务。

　　（三）鼓舞村落卫生站任务职员踊跃退出家庭大夫团队。支持村落医展开家庭大夫签约服务，树立恒久稳定的医疗服务关系，优化医疗资本设置装备摆设，加强住民安康治理认识，适应参保群众安康需求，在下层提供更多的上门服务、恒久处方等参保群众可感可及的服务。

　　四、增强组织保证

　　（一）增强组织引导。各市要进步政治站位，意识到做好门诊医疗服务的紧张性和迫切性，推动门诊医保付出方式改造落地，进一步保证参保群众的安康权柄。

　　（二）增强稽核评价。各市要欠缺一般门诊、门诊特定病种和村落卫生站的稽核评价指标，将稽核成果与基金结算挂钩，领导医疗机构被动节制本钱及进步绩效。

　　（三）营建改造优越气氛。各市要被动做好改造政策解读和鼓吹任务，实时回应社会关切。充沛调动医疗机构支持合营改造的踊跃性，凝集改造共鸣，造成协力。

　　本关照自2026年1月1日起施行。各地在施行进程中遇到新环境、新成绩，请实时向省医保局反映。

　　广东省医疗保证局

　　2025年8月4日