《对于印发医疗保证按病种付费治理暂行方法的关照》政策解读

　　党中央、国务院高度看重医保付出方式改造任务，党的二十届三中全会对深入医保付出方式改造再部署再强调。2025年当局任务申报进一步要求“深入医保付出方式改造，匆匆进分级诊疗”。国度医保局继续推动以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式改造，为不时欠缺政策设计，推动改造走深走实，近日国度医保局印发了《医疗保证按病种付费治理暂行方法》（以下简称《方法》）。

　　一、《方法》出台的配景是什么？

　　推动以按病种付费为主的付出方式改造关于匆匆进医疗机构规范行动、被动节制本钱，优化医疗资本设置装备摆设，进步医保基金使用效能，保护参保人安康权柄具备紧张意义。近年来，国度医保局出力推动住院服务按病种付费，展开了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，颠末六年光阴，病种付费完成了从试点到扩面，从处所摸索到国度同一，今朝根本完成病种付费笼罩全体兼顾地域，付费治理机制不时欠缺，在提升医保基金使用效率，匆匆进医疗服务行动规范，加重群众就医负担等方面发扬了踊跃作用。但改造进程中，处所医保部分和医疗机构也反映了一些成绩，如病种分组动静调整预期不敷，各地配套步伐建设不屈衡，地域间精密化治理的才能和程度差异较年夜等。面临新情势新要求，国度医保局保持成绩导向，进一步欠缺按病种付费政策设计，提升医保付出规范化程度，匆匆进改造从扩面向提质增效转变，充沛开释医保付出的领导性作用，国度医保局印发了《方法》，更好指导处所推动按病种付费改造任务。

　　二、《方法》的次要内容是什么？

　　《方法》落实《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》要求，以按病种付费为重点全面推动医保付出方式改造，目标是树立全国同一、上下联动、表里协同、尺度规范、管用高效的医保付出机制，赋能医疗机构高质量倒退。《方法》的根本架构共八章三十九条，对按病种付费无关政策、症结技术、焦点要素、配套步伐等进行了明白，突出了三个方面的规范：一是规范总额估算治理，要求合理体例收入估算，在此根底上确定按病种付费总额，强调总额估算的刚性。二是规范分组方案订定和调整。明白分组方案的订定主体、分组框架、数据和意见撑持、调整内容等，准绳上要求分组方案两年调整一次。三是规范焦点要素和配套步伐。厘清了权重、费率、付出尺度等外涵，要求焦点要素确定西医保部分要与医疗机构充沛协商，杀青一致。规范医保付出相关的配套步伐，包含特例单议、预支金、意见搜集、会商协商和医保数据宣布等，进步医保付出的迷信程度。《方法》还明白将按病种付费相关要求归入协定治理，增强改造成效监测评价，强化基金监管，欠缺医保信息平台建设等，提升按病种付费的尺度化程度。

　　三、《方法》对病种分组方案的订定和调整作了哪些规则？

　　分组方案是按病种付费改造的紧张技术撑持，关系医保付出的迷信性和合感性，定点医疗机构十分关怀，《方法》专章对病种分组方案的订定和调整相关法式进行了具体阐明，以期稳定处所医保部分、医疗机构对分组优化的预期。一是明白国度医保局是分组方案订定和调整的主体。2019年启动按病种付费改造试点开端，国度医保局就订定了全国同一的病种付费技术规范，印发了国度版本的DRG分组方案和DIP病种库，要求DRG付费地域的焦点分组要与国度版坚持一致，DIP付费地域的病种分组规定与国度坚持一致，目标便是完成全国层面技术尺度同一规范，地域之间病种可比拟可阐发。同时，处所可对DRG细分组等进行当地化，也统筹了处所理论。二是明白分组方案的根本框架。《方法》从政策层面临分组框架进行明白，此中DRG分组包含次要诊断年夜类、焦点分组和细分组三个条理，DIP病种库包含了焦点病种和综合病种，此中焦点病种是次要付费单位，病例数在临界值以下的再次进行收敛造成综合病种，作为焦点病种付费单位的弥补。三是明白订定和调整分组方案的法式。主观产生的汗青用度数据和医疗机构反映的意见建议是分组方案调整的紧张撑持。国度医保局依托全国同一的医保信息平台采集数据，造成病种分组根底数据，同时树立意见搜集反应机制，常态化搜集相关方对分组方案的意见建议，实时将有参考代价的排汇到新版分组中，使分组成果加倍切近临床理论。四是明白了调整内容和周期。DRG分组方案调整，在坚持次要诊断年夜类绝对稳定的根底上，重点调整焦点分组和细分组。DIP病种库调整，重点包含焦点病种和综合病种。准绳上分组方案每两年调整一次。

　　四、《方法》对医疗机构落实按病种付费要求有哪些踊跃作用？

　　《方法》总体对医疗机构比拟关怀的按病种付费的相关政策进行了明白，无利于领导医保医疗相向而行。一是总额估算治理加倍通明。遵循“以收定支、出入均衡、略有节余”的准绳，在合理订定收入估算根底上，做好按病种付费总额治理，稳定医疗机构对总额指标的预期。二是技术尺度优化加倍明白。过来，医疗机构对医保部分若何订定分组、何时调整分组、调整什么内容预期不敷，《方法》有针对性地回应了上述成绩，尤其是两年调整一次的周期，既统筹了分组方案一准时间内坚持稳定，也进步了分组更新与临床技术倒退之间的婚配关系。三是付出尺度测算加倍合理。要求动静调整焦点要素，迷信测算病种付出尺度，将固定费率、浮动费率、弹性费率三种次要做法予以思索。焦点要素调整进程中，医保部分要与医疗机构增强沟通协商，杀青一致。四是配套步伐建设加倍欠缺。《方法》对特例单议、预支金、意见搜集反应、会商协商、医保数据任务组等次要配套机制进行了明白要求，尤其对医疗机构关怀的特例单议机制自力成章，开释了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑问危重患者的坚定决计。五是基金结算加倍体现赋能。在落实预支金、即时结算等要求的同时，充沛发扬病种节余留用资金激励作用，明白医疗机构通过规范服务得到的病种节余资金可作为营业性支出，进一步激起医疗机构顺应改造的被动性和踊跃性。

　　五、《方法》对处所医保部分抓好任务落实有哪些要求？

　　《方法》着眼于以后医保付出方式改造面对的次要情势和成绩，对按病种付费改造的相关政策和症结要素进行了梳理，既是对过来改造政策的“一揽子”优化，又是对将来改造倒退的详细指引。处所医保部分要高度看重医保付出方式改造任务，坚定改造信念，优化改造途径，依照《方法》要求，欠缺政策，健全配套机制，做好改造成效监测和评估。同时，做好医保付出政策鼓吹解读，增强对医保部分、医疗机构对于按病种付费相关常识学习，将按病种付费技术学习作为年度任务归入常态化治理，规范学习内容，立异学习模式，实在进步相关任务职员营业才能。鼓舞定点医疗机构跟进付出方式改造的新情势、新要求，增强对病院治理者、临床医护职员等的医保付出政策学习，被动顺应改造要求，造成改造协力，推动改造走深走实。