国度医保局印发《医疗保证按病种付费治理暂行方法》

　　国度医疗保证局对于印发

 

　　《医疗保证按病种付费治理暂行方法》的关照

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

 

　　为全面贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，依照《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》要求，放慢树立管用高效的医保付出机制，全面总结2022-2024年按病种付出方式改造三年行为筹划无效做法，做好改造工作衔接，继续推动以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式改造提质增效，国度医疗保证局订定了《医疗保证按病种付费治理暂行方法》，现印发给你们，请认真落实，确保任务取得实效。

 

　　国度医疗保证局

 

　　2025年8月11日

 

　　（被动地下）

 

　　医疗保证按病种付费治理暂行方法

 

　　第一章总则

 

　　第一条以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，保持以人平易近安康为中间，深化贯彻落实《 国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》，为推动按病种付费为主的多元复合式医保付出方式改造，规范按病种付费治理，树立全国同一、上下联动、表里协同、尺度规范、管用高效的医保付出机制，赋能医疗机构高质量倒退，订定本方法。

 

　　第二条本方法实用于医保部分以按病种付费方式与医疗机构结算住院医疗用度的治理。本方法提到的按病种付费包含按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种模式。

 

　　第三条国度医保局兼顾推动以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式改造，订定政策文件，明白改造方案和技术尺度，指导全国层面改造任务。省级医保部分对推进付出方式改造负主体义务，依照国度要求落实省域内按病种付费治理职责，指导兼顾区医保部分付出方式改造任务，逐渐完成省域内病种付费政策、技术尺度和服务治理同一。兼顾地域医保部分担任详细任务落实，增强与相关部分、医疗机构的协调合营，细化施行方法和治理步伐，有序推动改造落地。

 

　　第二章总额估算治理

 

　　第四条医保部分依照《中华人平易近共和国估算法》《中华人平易近共和国估算法施行条例》《社会保险基金财政轨制》等司法律例和政策要求，保持以收定支、出入均衡、略有节余的准绳，合理体例年度基金收入估算，收入估算调整坚持在一定合理范畴内，确保医保基金可继续。

 

　　第五条兼顾地域医保部分在基金收入估算的根底上，应充沛思索本地经济社会倒退程度、医保基金运转环境、人平易近安康需求等因素，合理确定按病种付费总额。

 

　　第六条兼顾地域医保部分要严厉出入估算执行。特别环境需调整按病种付费总额的，可依据基金理论支出、就医人数变动、报酬政策调整、严重公共卫惹事件等因素，按规则法式执行，要确保医保基金使用效益，保护医疗机构和参保职员正当权柄。

 

　　第三章病种分组

 

　　第七条国度医保局担任订定和调整国度版病种分组方案。依据医保存理要乞降医疗服求实际必要，搜集汇总医疗机构反映的意见建议，以医保结算真实数据为根底，通过临床论证和数据验证，征求相关部分意见后，造成病种分组方案。

 

　　省级和兼顾地域医保部分做好病种分组方案落地，在保持DRG焦点分组与国度一致，DIP病种成组规定与国度一致的条件下，依照国度订定的技术规范，联合理论造成当地DRG细分组和DIP病种库，也可间接使用国度版分组。有前提的省份可逐渐完成病种分组省内同一。

 

　　第八条DRG分组包含次要诊断年夜类、焦点分组和细分组。次要诊断年夜类依据剖解部位和疾病性子确定，焦点分组次要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会展开行业论证，也可展开多学科结合论证。细分组是对统一个焦点分组内的病例依照病情重大水平、疾病个别差别等进一步细分。

 

　　DIP病种库包含焦点病种和综合病种。通过设置病例数临界值区分焦点病种与综合病种，病例数到达临界值以上的病种组合纳入焦点病种，作为DIP结算的次要付费单位。病例数临界值基于国度技术规范，联合本地理论环境确定。

 

　　第九条国度医保局依托全国同一的医保信息平台采集医保结算清单、医疗用度明细等相关数据，依照一定质控规定对数据进行荡涤、处置，造成根底数据库，作为分组根底。

 

　　第十条各级医保部分树立常态化意见搜集反应机制，依照属地化治理准绳，分级分类做好按病种付费意见搜集反应和汇总上报任务。定点医疗机构树立本单元的意见搜集机制，向兼顾地域医保部分按期提交医疗机构意见建议。各地可拓展意见搜集渠道和方式，通过线上线下多种模式搜集医疗机构、一线医务职员对付出政策、技术规范、分组方案、信息化建设、编码尺度等方面的意见建议，各级医保部分按规则做好反应。

 

　　第十一条国度树立病种分组方案动静调零件制，依据主观数据、意见建议、临床特征纪律、政策调整变动等因素，进行按期调整。准绳上每两年调整一次病种分组，并在昔时7月尾前宣布。国度版病种分组方案调整后，省级和兼顾地域医保部分要联合理论，实时调整当地分组。需要环境下，可适时调整。

 

　　第十二条DRG分组方案调整，在坚持次要诊断年夜类绝对稳定的根底上，重点调整焦点分组和细分组。DIP病种库调整，重点包含焦点病种和综合病种。

 

　　第十三条兼顾地域医保部分可联合理论，研讨订定得当当地下层医疗机构展开的下层病种，完成“同病同质同付”。有前提的省份可摸索同一全省下层病种。

 

　　第四章焦点要素

 

　　第十四条欠缺DRG/DIP病种权重（分值，以下统称权重）、费率（点值，以下统称费率）、调整系数等焦点要素治理和动静调零件制，匆匆使病种付费尺度能加倍体现医疗资本耗费，进步医保基金使用效能。

 

　　第十五条病种权重以本地汗青住院用度为根底，通过该病种组合中一切病例与当地全体病例的均匀住院用度的比值确定。

 

　　各地可依据资本耗费构造、疾病诊治难易水平、医保政策目的、临床学科倒退等，通过专家论证、会商协商等恰当调整病种权重。权重调整时，准绳上坚持总权重不变，以病种为单元进行外部构造调整。逐渐摸索省域内病种权重同一，领导医疗资本合理设置装备摆设。

 

　　第十六条各地可依据病种付费运转理论环境和医保基金接受才能，选择费率确定方式。

 

　　（一）固定费率法，根据汗青数据测算并预测，事前确定费率，准绳上在一个清理周期内坚持固定不变。

 

　　（二）浮动费率法，年终依照上一年度费率等因素确定初始费率，根据昔时理论运转总用度及总权重，年度清理时确定终极费率。

 

　　（三）弹性费率法，根据汗青数据，联合总额估算、医疗机构收治患者的疾病重大水平、病种资本耗费及大夫休息代价等因素就地取材履行固定费率和浮动费率相联合的办法。

 

　　第十七条病种付出尺度准绳上为响应病种权重、费率的乘积。兼顾地域可针对分歧医疗机构特色，确定响应调整系数。

 

　　第十八条兼顾地域医保部分树立会商协商机制，以主观用度、基金收入为根底，理论病种数据为根据，与医疗机构代表就病种付费总额、分组、权重、费率等外容进行充沛沟通，协商一致。

 

　　第五章特例单议

 

　　第十九条医保部分树立特例单议机制，欠缺相关轨制，规范特例单议尺度、报告法式、审核流程、结算方法等，联合国度支持立异药和医疗东西倒退无关政策要求，支持医疗机构收治简单重症患者、合理使用新药耗新技术。

 

　　第二十条报告特例单议的病例包含但不限于因住院光阴长、资本耗费多、合理使用新药耗新技术、简单危重症或多学科结合诊疗等，不得当利用病种付出尺度的病例。特例单议病例数目准绳上不超过兼顾地域DRG入院总病例的5%或DIP入院总病例的5‰。

 

　　第二十一条医疗机构可依据报告前提，自立报告特例单议病例，特例单议数目应契合国度和处所相关规则。医保部分应疏通特例单议受理渠道，欠缺任务轨制，优化任务流程，简化上报资料，提升评审效率，可同步展开线上、线下受理及评审，改善报告体验。鼓舞医疗机构优化外部治理，加重报告特例单议任务负担。

 

　　第二十二条兼顾地域医保包办机构担任组织特例单议病例评审，普通按月或季度展开。评审可采用智能评审和专家评审相联合的方式，也可摸索线上线下评审、医疗机构穿插评审等方式进行。医保部分依据评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的成果断定，并实时见告申请医疗机构。有前提的处所可延长评审周期，进步任务效率。

 

　　第二十三条对评审通过的病例，可按名目付费或调整该病例付出尺度等方式予以合理付出。对评审欠亨过的病例，仍按病种规则付费。

 

　　第二十四条兼顾地域医保包办机构按期向医疗机构或社会地下特例单议报告及评审环境，承受监视。地下的内容次要包含各医疗机构报告特例单议的数目、审核通过数目、占按病种入院病例比例、医保基金付出、占医保基金收入比例等环境。

 

　　第六章结算清理

 

　　第二十五条兼顾地域医保包办机构要依照协定规则，严厉做好基金预支、结算、清理等任务，实时结算和拨付医疗保证基金。对医疗机构报告的相关用度，严厉按规则审核、核查，确保基金使用规范。

 

　　第二十六条各地应按规则做好基金预支，联合理论进一步欠缺预支金治理，依据兼顾地域医保兼顾基金累计节余和医保基金运转危险品级等因素确定是否进行预支以及预支金规模等，预支规模应在1个月左右。

 

　　第二十七条各地要推进月度按病种理论结算，并落实基金结算改造要求，推动医保与定点医药机构即时结算，采用多种步伐延长结算周期，加重医药机构资金周转压力。

 

　　第二十八条各地应不时提升医保基金清理效率，增强对定点医疗机构绩效稽核，充沛应用稽核成果，做实按病种付费清理任务。上年度清理实现后一个月左右，做好数据宣布任务，进步医疗机构对医保基金清理成果的知晓度。

 

　　第二十九条发扬医保付出领导作用，医疗机构通过规范服务行动、被动节制本钱得到的病种节余资金，可作为营业性支出。同时，做好医保节余留用政策与集中带量推销等衔接，造成政策协力。

 

　　第三十条省级医保部分按规则地下医保基金出入数据，指导省域内各兼顾地域做好数据颁布。兼顾地域医保部分担任树立医保数据任务组，按期向医疗机构颁布基金出入、按病种付费、结算清理等环境。

 

　　第七章配套步伐

 

　　第三十一条医保包办机构要实在实行按病种付费包办治理职责，将按病种付费相关要求归入协定治理，细化详细步伐，压实协定主体如约义务。

 

　　第三十二条做好医保付出政策鼓吹解读，增强对医保部分、医疗机构的按病种付费相关常识学习，将按病种付费技术学习作为年度任务归入常态化治理，规范学习内容，立异学习模式，实在进步相关任务职员营业才能。

 

　　第三十三条医保部分应增强对按病种付费治理运转成效的监测评价，从医保可继续、医疗增效能、群众得实惠等分歧维度进行综合评估，主观全面反映改造成效，实时总结发现成绩，为医保付出政策调整提供根据。国度层面欠缺按病种付费可视化监测，推进完成病种结算成果可比拟可阐发。

 

　　第三十四条增强按病种付费智能审核和监控。依据按病种付费特色，欠缺智能监管规定，推动事先揭示接入和利用，重点对分化住院、高编高套、转嫁住院用度等形成医保基金损失的行动进行监管。立异监管方式，增强年夜数据筛查阐发，推进线上智能监管与线下专项查看、航行查看相联合，加年夜欺诈骗保袭击力度。

 

　　第三十五条增强付出方式改造与医保尺度化任务、医疗服务价钱、集中带量推销、医保目次会商、医保报酬政策、贸易安康保险等任务协同。增强按病种付费等多元复合式医保付出方式与公立病院高质量倒退、下层医疗卫生服务系统才能建设、分级诊疗等医药卫生体系体例重点改造的协调联动。

 

　　第三十六条医保部分指导医疗机构按协定商定上传包含医保结算清单等全量数据，确保数据全面、精确、实时，增强清单质控和数据管理，进步数据质量，为按病种付费提供靠得住根据。增强紧张数据和敏感字段维护，强化数据平安。

 

　　第三十七条国度和省级医保部分应放慢推动全国同一的医保信息平台付出方式治理子体系优化欠缺，知足兼顾地域医保部分按病种付费营业必要，为医保付出治理提供数据战争台撑持。处所版DRG细分组和DIP病种库要通过付出方式治理子体系上传到国度端，完成处所分组方案、入组成果、付出尺度等可查问。

 

　　第八章附则

 

　　第三十八条医保部分要踊跃摸索恒久住院、门诊、西医劣势病种等付出方式改造，造成以按病种付费为主的多元复合医保付出新格式。有序推动省内异地就医和跨省异地就医归入按病种付费范畴。

 

　　第三十九条按病种付费实用于根本医保、年夜病保险和医疗救助等。异地就医住院用度按病种付费治理参照本方法执行。本方法由国度医疗保证局担任解释，自下发之日起实施。

医药网新闻