安徽进一步做好困难群众医疗保证服务治理任务

　　各市、县医疗保证局、平易近政局、农业乡村局：

　　为贯彻落实《国度医保局办公室 农业乡村部办公厅对于更好保证困难群众医疗保证权柄进一步做好就医服务治理任务的关照》（医保办发〔2024〕28号）、《国度医保局办公室 平易近政部办公厅对于进一步做好医疗救助工具信息共享任务的关照》（医保办函〔2024〕99号）要求，织密织牢困难群众医疗保证网，无效防备化解因病致贫返贫危险，更好保护困难群众医疗保证权柄，现就进一步做好困难群众医疗保证服务治理任务关照如下：

　　一、增强医疗救助工具信息共享治理

　　各级医保、平易近政、农业乡村部分要依据任务必要，以签署协定等模式明白数据共享清单。县级平易近政、农业乡村部分要向同级医保部分提供医疗救助工具身份信息底数，于次月10日前将上月新调整的医疗救助工具名单推送给同级医保部分（如遇特别环境，可即时推送医疗救助工具身份信息），县级医保部分在收到名单5个任务日内实现参保状态核查、身份标识，并向同级平易近政、农业乡村部分反应参保信息。在医疗救助工具认准时，部分联动做好医疗救助定点病院、救助报酬、包办结算等事项一次性见告任务。市级医保部分向同级平易近政、农业乡村部分提供各种医疗救助工具参与根本医疗保险、享用医疗救助和高额医疗用度环境等需要信息。实在做好高额医疗用度负担患者监测预警，依照省定分类监测预警尺度和流程，省级医保部分实时向同级平易近政、农业乡村部分推送新增到达监测尺度职员信息。推进完成医保、平易近政、农业乡村等部分间接共享信息，增强救助帮扶信息反应，完成闭环治理，推进造成“一户（人）一条救助链”。要严厉执行信息窃密轨制，严厉节制信息查问权限，对波及团体隐衷等信息进行加密处置，避免信息泄露。

　　二、实在保护困难群众安康权柄

　　关于患慢特病等确需屡次住院的困难群众，医保部分要在医保信息体系予以标识，通过数据赋能完成精密化治理。依托医保信息平台，增强对困难群众住院就医环境的统计阐发。对1年内住院3次以上的困难群众，市级医保会同平易近政、农业乡村等部分，实时予以存眷，协助其按“就高不就低”准绳规范享用各项救助帮扶报酬。对1年内住院5次以上的困难群众，省级医保部分会同平易近政、农业乡村等部分予以关切，并指导属地实时核实。关于在下层医疗卫生气希望构和一级病院屡次住院的患者，各地医保部分要会同平易近政、农业乡村等相关部分采用无效步伐保证其获得真实和高质量的医疗服务。

　　三、规范落实医疗救助政策

　　落实落细医疗救助政策，对契合前提的救助工具实时兑现报酬。住院医治时代因困难身份变化招致医疗救助报酬产生变化的救助工具，在一个住院周期内依照“就高不就低”准绳享用医疗救助报酬。因部分间信息共享光阴差形成救助工具在结算时未“一站式”结算医疗救助报酬的，参保患者可申请手工结报。年度内，产生多种医疗救助工具身份变动的，报酬不反复享用，医疗救助年度报销额度按就高尺度。年度内，因动静加入或救助身份类型变化影响赞助尺度变动的已参保缴费医疗救助工具，团体已享用的赞助参保补助不调整。集中参保期外动静新增的已参保缴费医疗救助工具，次年升降实响应参保赞助政策；未参保缴费的，履行随参随缴，落实参保赞助政策。经重复发动后，因团体起因未参与根本医保的医疗救助工具，不归入医疗救助范畴，并依照省医保局等七部分《对于健全根本医疗保险参保长效机制的施行意见》（皖医保发〔2024〕6号）无关规则设置一定的报酬等候期，等候期内不享用医疗救助。自2026年起，新增医疗救助工具本身份认定之日次月起享用医疗救助报酬，次要因严重疾病被认定为特困职员、低保工具、避免返贫监测工具的，身份认定前6个月内团体自付的合规医疗用度可依申请追溯救助，动静调出医疗救助工具本身份加入次月起结束享用医疗救助报酬。关于参保地与户籍地纷歧致的医疗救助工具，由参保地落实根本医疗保险、年夜病保险报酬，由救助工具身份认定地落实医疗救助报酬。

　　四、施行医疗救助独自定点治理

　　各地要在医保定点病院范畴内，选择技术前提好、服务质量优的病院作为医疗救助定点病院。准绳上，依照兼顾布局、合理规划、严厉前提、择优遴选、动静调整的准绳，每个地级市拔取1—2家病院，每个县级行政区域拔取1—2家病院，每个街道（州里）拔取1个社区卫生服务中间（州里卫生院）作为医疗救助定点病院，医保定点的村落卫生室（社区卫生服务站）均作为医疗救助定点病院，各兼顾地域的医疗救助定点病院互认。因区划调整等起因，统一州里（街道）有两个州里卫生院（社区卫生服务中间）的，均可归入医疗救助定点，省属病院或驻处所部队 病院不受定点数目限定，可择优归入定点。可依据精力病、沾染病等专科需求，选择必须的专科病院作为医疗救助定点病院。困难群众在契合前提的医疗救助定点病院就医，各地可以恰当方式进步对患者的医保支持。摸索施行医疗救助定点药店治理，不便困难群众购药、下降用度负担。患有肾透析等特别疾病的困难群众就医暂不受医疗救助定点限定，可持续依照各地现行政策进行保证。

　　五、增强医疗救助定点病院付出治理

　　推动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付出方式改造，鼓舞病院节制本钱、优化流程、规范行动。领导医疗救助工具和医保定点病院优先选择归入根本医保付出范畴的药品、医用耗材和诊疗名目。将医疗救助定点病院收治救助工具的服务数目、服务质量、住院率、兼顾地域外就诊率等归入定点病院协定治理绩效评估范畴，评估成果与医保估算总额节余留用、年初清理等挂钩。要重点存眷发生高额用度的病例，每年对病院均匀医疗用度、高额用度患者数目等数据进行定向宣布。

　　六、领导医疗救助工具合理有序就医

　　要进一步发扬签约家庭大夫、集中扶养机构等的治理服务作用，领导困难群众优先在下层医疗救助定点病院就诊。2026年起，经下层首诊、转诊到市域内医疗救助定点病院住院的患者，医疗救助履行“一站式”结算，在市域内非医疗救助定点病院就医，或未经下层转诊到市域内二级及以上医疗救助定点病院就医的医疗用度，属于医疗救助付出的部门由患者后行结算，凭单子到身份认定地医保部分审核后按规则予以救助。医疗救助工具到市域外暂时异地就医应做好异地就医立案，准绳上应选择就医地三级医保定点病院，规范操持转诊手续的，享用医疗救助“一站式”间接结算；对自行外出就医、未规范操持转诊手续的医疗救助工具在市域外三级以下病院就医所产生的医疗用度，准绳上不归入医疗救助保证范畴。关于所患疾病契合转诊“白名单”病种的困难群众，简化优化转诊手续。困难群众罹患“省内年夜病无异地”试点疾病的，在试点病院就医，按现有规则享用医疗救助报酬。

　　七、严格袭击欺诈骗保等守法违规行动

　　坚持袭击欺诈骗保低压态势，对展开医疗救助服务的定点病院履行重点监控，严禁以收费体检、收费就餐、收费接送、减免自付用度等名义或方式诱导、招揽、扣留医疗救助工具住院就医。对个体病院以医治名义给困难群众小病年夜治、有病乱治的适度诊疗、超量开药、反复开药、分化住院行动以及虚伪住院、无病住院等环境，要坚决一查到底，并传递至同级相关营业主管部分。不按规则用药、诊疗以及提供医疗服务所产生的用度，医保基金不予结算。

　　八、出力构建多条理医疗保证系统

　　欠缺“1+3+N”的多条理医疗保证系统，依照“当局支持一点，慈悲帮扶一点，病院减免一点，患者出一点”的形式构建多元化救助格式，协力加重医疗救助工具就医负担。鼓舞支持医疗救助工具按需参与贸易安康保险，有前提的地市可通过村落集体支出、慈悲资金、医疗相助等方式赞助困难群众参保。各级医保部分要踊跃对接慈悲总会、红十字会、公益组织等部分和社会组织，领导其在医疗救助定点病院内展开慈悲救助和意愿运动。各级医保部分要通过医保信息平台等多种渠道踊跃被动发现特定疾病的困难群众，被动推送至无关慈悲医疗救助名目，领导慈悲资金进步使用效率。

　　九、强化义务落实

　　各级医保、平易近政、农业乡村等部分要增强任务协同，协调处决困难群众医疗保证服务治理任务中遇到的突出成绩。要欠缺困难群众身份信息共享机制，增强政策学习和鼓吹解读，做好就医服务治理，精准落实医保报酬，确保困难群众应保尽保、应救尽救。各市医保部分要按法式确定本兼顾地域医疗救助定点病院，欠缺协定治理，增强对医疗救助定点病院的用度审核、监视查看等任务。

　　安徽省医疗保证局           安徽省平易近政厅        

　　     安徽省农业乡村厅     

　　    2025年9月8日