上海市职工根本医疗保险团体医疗账户治理方法

　　各无关单元：

　　现将《上海市职工根本医疗保险团体医疗账户治理方法》印发给你们，请认真遵照执行。

　　上海市医疗保证局

　　2025年8月29日

　　上海市职工根本医疗保险团体

　　医疗账户治理方法

　　为了增强对职工团体医疗账户的治理，依据《上海市职工根本医疗保险方法》（以下简称《职工医保方法》）《健全上海市职工根本医疗保险门诊共济保证机制施行方法》订定本方法。

　　一、团体医疗账户的树立

　　按《职工医保方法》参保的职员，在正常交纳医疗保险费的次月，由市医疗保险事业治理中间（以下简称市医保中间）为其树立团体医疗账户。

　　二、团体医疗账户的使用范畴

　　参保职员按规则使用自己医疗账户付出以下用度：

　　（一）次要用于付出参保职员在定点医疗机构或定点批发药店产生的政策范畴内自付用度；

　　（二）可以用于付出参保职员自己及其配头、怙恃、子女等远亲属在定点医疗机构就医产生的，以及在定点批发药店购置药品、医疗东西、医用耗材产生的由团体负担的用度；

　　（三）可以用于配头、怙恃、子女等远亲属参与城乡住民根本医疗保险等的团体缴费；

　　（四）可以购置契合前提的贸易安康保险产物。

　　团体医疗账户不得用于公共卫生用度、体育健身或摄生保健消费等不属于根本医疗保险保证范畴的收入。

　　参保职员不得违背规则许可别人使用并付出用度。

　　三、团体医疗账户的刊出

　　职工灭亡或许退职时出国（入境）假寓且终止本市社会保险账户的，以及流动待业时跨轨制、跨兼顾地域转移接续根本医疗保险关系的，其团体医疗账户按规则刊出：

　　（一）职工灭亡的，团体医疗账户应于灭亡越日刊出；

　　（二）退职时出国（入境）假寓且终止本市社会保险账户的，团体医疗账户自终止本市社会保险账户的次月刊出；

　　（三）流动待业职员跨轨制、跨兼顾地域转移接续根本医疗保险关系的，其团体医疗账户在根本医保关系转出本市后立刻刊出。

　　四、团体医疗账户资金的计入

　　（一）职工在医保年度肇端前已参与医疗保险的，其团体医疗账户预计入一年的资金；在医保年度中参与的，其团体医疗账户按理论参与之月至地点医保年度末的理论月数，盘算并预计入资金。

　　（二）职工按其在医保年度对应的自然年度末的十足年龄所处的年龄段尺度，计入其团体医疗账户资金；退职职工退休后，自可领取养老金之月起，按退休职员尺度计入其团体医疗账户资金（如在操持退休手续当月按退职缴费的，领取养老金首月依照其退职尺度计入）。若退休后计入的资金必要添加的，添加部门在下一医保年度时计入团体医疗账户积年节余资金部门。

　　（三）用人单元和职工补缴曩昔医保年度欠缴的医疗保险费后，职工团体医疗账户该当按规则补计资金，且补计资金计入团体医疗账户积年节余资金部门。

　　五、团体医疗账户资金的结束计入和复原计入

　　（一）职工有下列环境之一的，团体医疗账户该当结束计入资金：

　　1.该当交纳医疗保险费但未按规则交纳或许结束交纳医疗保险费，结束医疗保险报酬的；

　　2.退休职员中止享用根本养老保险报酬的。

　　（二）团体医疗账户结束计入资金时代，团体医疗账户中残剩资金可持续使用，但不享用其他无关医疗保险报酬。

　　（三）团体医疗账户被结束计入资金后，职工从新缴费（包含补缴费）、退休职员领取或许复原领取养老金的，其团体医疗账户该当在次月起复原计入资金。

　　六、团体医疗账户资金的扣减

　　（一）在统一医保年度内结束医疗保险报酬后，职工又复原参与医疗保险的，不再计入团体医疗账户资金，并按理论结束报酬月数，扣减已计入资金，不敷扣减的，从下一医保年度计入资金中扣减。但若属足额补缴医疗保险费后又复原参与医疗保险的，已计入的资金不再扣减。

　　（二）结束医疗保险报酬与复原参与医疗保险不在统一医保年度的，在复原参与并需计入团体医疗账户资金时，该当依照结束报酬之月至结束月地点医保年度末的理论月数，扣减曾经计入的资金。不敷扣减的，从下一医保年度计入资金中扣减。但若属足额补缴医疗保险费后又复原参与医疗保险的，已计入的资金不再扣减。

　　七、团体医疗账户的清理与计息

　　（一）医保年度内团体医疗账户刊出的，依据退职职工根本医疗保险费理论交纳环境、退休职员根本医疗保险报酬享用环境，对预计入的团体医疗账户资金进行清理，少计入的予以补足，多计入的予以扣减。

　　（二）每一医保年度末，依据退职职工根本医疗保险费理论交纳环境、退休职员根本医疗保险报酬享用环境，对预计入的团体医疗账户资金进行清理，少计入的予以补足，多计入的予以扣减。

　　（三）职工团体医疗账户医保年度末残剩资金，依照同期中国人平易近银行颁布的一年期整存整取按期贷款基准利率计息，并在医保年度团体医疗账户清理时，计入团体医疗账户积年节余资金部门。

　　八、团体医疗账户的转移与接续

　　（一）退职职工待业单元变革的，由市医保中间依据用人单元缴费信息，间接为其操持团体医疗账户无关变革手续。

　　（二）退职职工根本医疗保险关系由外省市转入本市的，可以通过“国度医疗保证服务平台”在线操持，也可以向单元地点地的医疗保证包办机构申请操持根本医疗保险关系转动手续。市医保中间查对外省市转入信息后，实现根本医疗保险关系转入，团体医疗账户资金计入。

　　（三）退职职工根本医疗保险关系转出本市刊出团体医疗账户的，由医疗保证包办机构对团体医疗账户资金进行清理，清理后的团体医疗账户资金和缴费年限通过医疗保证包办机构进行转移。

　　九、团体医疗账户的信息治理

　　（一）职工可通过医疗保证包办机构或“一网通办”等网上渠道查问职工团体医疗账户资金的收入和节余等环境。

　　（二）职工查问后对团体医疗账户计入或许收入资金金额有疑难的，可以向医疗保证包办机构反映，由市医保中间核实后作出响应处置。

　　十、其他

　　本方法自2025年9月1日起实施，无效期至2030年8月31日。