上海市职工根本医疗保险方法施行细则

　　各无关单元：

　　现将《上海市职工根本医疗保险方法施行细则》印发给你们，请认真遵照执行。

　　上海市医疗保证局

　　2025年8月29日

　　上海市职工根本医疗保险方法施行细则

　　为了保障本市医疗保险轨制的施行，依据《上海市医疗保证条例》《上海市职工根本医疗保险方法》（以下简称《职工医保方法》）等规则订定本细则。

　　一、实用范畴

　　（一）《职工医保方法》所称的用人单元，包含国度和本市规则的中央及外省市在沪单元。

　　（二）《职工医保方法》所称的职工包含：

　　1.退职职工（含机动待业职员），以及按国度和本市规则操持退休、在职手续的职员；

　　2.服役武士事务部分治理的一至六级残疾服役武士，移交服役武士事务部分治理的部队退休职员，退休后由服役武士事务部分发放退休金的无军籍职工；

　　3.用人单元中的职工不包含征地养白叟员。

　　二、医疗保险的挂号

　　（一）用人单元该当向操持根本养老保险手续的区社会保险包办机构操持医疗保险的挂号、变革、刊出手续。

　　（二）社会保险包办机构该当将用人单元进行挂号、变革、刊出手续的环境，每月见告市医疗保险事业治理中间（以下简称市医保中间）。

　　三、医疗保险费的交纳和医疗保险报酬的享用

　　（一）用人单元该当在每月规则的刻日内，向税务部分交纳医疗保险费，缴费基数依照同期社会保险缴费基数执行。

　　（二）用人单元和职工按规则交纳医疗保险费的，职工自次月起享用《职工医保方法》规则的医疗保险报酬，以及使用团体医疗账户资金。

　　（三）该当交纳医疗保险费的用人单元和职工，未缴费或许未足额缴费的，职工自次月起结束享用医疗保险报酬。用人单元和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工方可持续享用医疗保险报酬，结束报酬时代所产生的医疗用度，根本医疗保险基金不予付出。

　　（四）参与本市职工医保的机动待业职员，享用医疗保险报酬的等候期为6个月。机动待业职员自交纳医疗保险费的次月起，可以使用团体医疗账户资金，间断缴费满6个月并按规则持续交纳医疗保险费的，可享用《职工医保方法》规则的医疗保险报酬。等候期时代中止缴费的，报酬等候期从新盘算。

　　参与职工医保并享用响应报酬的退职职工和参与城乡住民医保并享用响应报酬的城乡住民，在中止享用职工医保报酬或城乡住民医保报酬后的3个月内以机动待业职员身份参与职工医保并按规则缴费的，不受报酬等候期规则限定。

　　四、医疗保险缴费年限的盘算

　　《职工医保方法》所称的医疗保险缴费年限，包含医疗保险理论缴费年限和视作缴费年限，盘算方法如下：

　　（一）理论缴费年限为自本市职工根本医疗保险轨制施行后职工理论交纳医疗保险费的年限。

　　（二）视作缴费年限为1992年岁尾曩昔的间断工龄以及1993年1月到本市职工根本医疗保险轨制施行前团体交纳根本养老保险费的年限。

　　五、医疗保证凭据

　　（一）职工的医疗保证凭据，包含社会保证卡、社会保证卡（医疗保险公用）、医保电子凭据（医保码）等规则的凭据。

　　（二）职工该当持医疗保证凭据到定点医疗机构就医或许到定点批发药店配药。

　　六、就医治理

　　（一）职工需门诊年夜病医疗的，可按规则到年夜病医疗的定点医疗机构操持挂号手续。每次挂号的无效期为6个月，超过6个月后必要持续医疗或在6个月内必要变革定点医疗机构的，可按规则到年夜病医疗的定点医疗机构从新操持挂号或许到新变革后的定点医疗机构操持挂号手续。

　　（二）职工按规则操持跨省异地就医立案手续后，可以在立案地开明异地就医间接结算的医保定点医疗机构享用异地就医间接结算服务。

　　七、医疗保险年度

　　（一）本市履行医疗保险年度（以下简称医保年度），医保年度为每年的7月1日至次年6月30日。团体医疗账户的资金计入数额、兼顾基金起付尺度和最高付出限额、门急诊自傲段尺度等，均按一个医保年度盘算。

　　（二）在统一医保年度中，职工新参与或许复原参与医疗保险的，其兼顾基金起付尺度和最高付出限额以及门急诊自傲段尺度不变。

　　（三）在统一医保年度中，职工住院或许急诊察看室留院察看时由退职转为退休的，在入院时按退休职员的兼顾基金起付尺度执行。

　　（四）职工住院或许急诊察看室留院察看跨医保年度的，按入院时所处医保年度的兼顾基金起付尺度和最高付出限额执行。

　　（五）在统一医保年度中，职工由退职转为退休的，其门急诊医疗用度中的自傲额，退职时按退职职工的自傲段尺度执行，退休时按退休职员的自傲段尺度执行。职工在退休前自傲的门急诊医疗用度未到达退休职员门急诊自傲段尺度的，应持续自傲到退休职员门急诊自傲段尺度。

　　八、医疗用度的手工报销

　　（一）职工因院前急救或急诊时代产生的医疗用度；以及职工操持异地就医立案后，因结算网络体系、医疗保证凭据等毛病招致无奈间接结算的医疗用度，先由职工团体付出，过后可凭无关材料到医疗保证包办机构申请报销契合根本医疗保险规则的医疗用度。

　　（二）职工未操持异地就医立案的，在外省市产生门诊或住院医疗用度的，先由职工团体付出，6个月内可到本市医疗保证包办机构补立案后，凭无关材料申请报销契合根本医疗保险规则的医疗用度。

　　（三）医疗用度手工报销时，团体医疗账户资金的扣减、兼顾基金起付尺度和最高付出限额以及门急诊自傲段尺度，依照职工产生医疗用度时医保年度的无关尺度执行。

　　（四）职工按规则在外省市就医所产生的医疗用度的手工报销，该当依照规则的药品、医用耗材和医疗服务名目目次执行。职工可能提供本地医疗保险无关规则的，可以参照执行本地的无关规则，但申请报销时不得同时按照两个地域的规则。

　　（五）职工可以在就医医疗机构开具收条之日起的6个月内，提出报销医疗用度的申请。

　　九、其他

　　（一）本市老赤军、离休干部、一至六级残疾服役武士（六级以上伤残人平易近警员），不树立团体医疗账户，不履行团体自傲医疗费，不设兼顾基金起付尺度和最高付出限额，其产生的医疗用度独自结算、独自治理。

　　（二）《职工医保方法》规则的团体医疗账户资金计入尺度、兼顾基金起付尺度和最高付出限额以及门急诊自傲段尺度，由市医疗保证局在每一医保年度开端前依照无关规则确定并颁布。

　　（三）本施行细则自2025年9 月10日起实施，无效期至2030年9月9日。《对于本市城镇从事自在职业职员、无雇工的个别工商户以及其他机动待业职员享用根本医疗保险报酬设置等候期的关照》（沪人社医发〔2012〕45号）同时废止。