同一贵州省垣乡住民根本医疗保险报酬保证政策

　　各市（自治州）医疗保证局、财务局，中间：

　　为贯彻落实《省人平易近当局办公厅对于推动根本医疗保险省级兼顾的意见》（黔府办发〔2024〕19号）要求，保持以收定支、出入均衡，规范同一全省垣乡住民根本医疗保险（以下简称“住民医保”）报酬尺度，现就无关事项关照如下。

　　一、同一全省医保付出范畴

　　参保职员在定点医药机构就医购药产生的契合医保药品、医疗服务名目、医用耗材目次范畴的政策范畴内医疗用度，按规则归入根本医疗保险付出范畴，按就诊种别履行分类报销。参保职员使用甲类药品、一般诊疗名目，兼顾基金按规则比例付出；使用乙类药品、特别诊疗名目和目次内医用耗材，团体后行自付10%后，残剩部门再由兼顾基金按规则比例予以付出；使用归入特别药品治理的药品，团体后行自付比例独自规则。

　　二、同一全省根本医保报酬政策

　　（一）同一门诊报酬

　　1.一般门诊

　　参保职员在省内二级及以下定点医疗机构门诊产生的政策范畴内用度，村落卫生室（社区卫生服务站）付出比例为90%；州里卫生院（社区卫生服务中间）、一级及不决级医疗机构付出比例为85%；二级医疗机构起付尺度20元/次，付出比例为60%。参保职员一般门诊年度基金付出限额为500元。

　　2.“两病”门诊

　　参保职员操持了高血压、糖尿病门诊用药专项报酬，在定点医疗机构门诊产生的降血压、降血糖相关的药品及查看、测验等政策范畴内用度，不设起付尺度，下层医疗机构、一级及不决级医疗机构付出比例为90%；二级医疗机构付出比例为80%；三级医疗机构付出比例为70%。高血压年度付出限额为800元，糖尿病年度付出限额为1200元，同时归并高血压和糖尿病的年度付出限额为2000元。

　　3.慢特病门诊

　　参保职员操持了慢特病门诊报酬，在选定定点医药机构门诊产生的与操持病种相关的政策范畴内用度归入付出范畴。门诊慢性病累计起付尺度为150元/年，按病种确定付出限额，参保职员同时操持多种慢性病的，年度内只付出一次起付尺度，多种病种的基金付出限额可以叠加，叠加后的年度最高付出限额不超过10000元。门诊特别疾病不设起付尺度，按病种确定付出限额，参保职员操持多种门诊特别疾病的，基金付出限额可以叠加，叠加后的基金付出限额不超过医保基金（含根本医保、年夜病保险、医疗救助）年度最高付出限额。

　　参保职员慢特病门诊政策范畴内用度在下层医疗机构付出比例为85%；一级及不决级医疗机构付出比例为80%；二级医疗机构付出比例为75%；三级医疗机构（市〈州〉级）付出比例为65%；三级医疗机构（省级）付出比例为60%。现行慢特病病种独自规则了起付尺度、付出比例的，持续按原政策规则执行。

　　4.特药门诊

　　参保职员使用契合贵州省医疗保险特别药品“五定”治理规则范畴的药品，进行用药前提认定后，其特别药品用度不设起付尺度，在医疗机构及特药药店开具使用药品的政策范畴内用度付出比例依照同级慢特病门诊付出比例执行。

　　（二）同一住院报酬

　　参保人在省内定点医疗机构住院产生的政策范畴内用度，按以下政策尺度付出：下层医疗机构（不含村落卫生室、社区卫生服务站等不克不及展开住院服务的定点机构）起付尺度100元/次，付出比例为85%；一级及不决级医疗机构起付尺度200元/次，付出比例为80%；二级医疗机构起付尺度400元/次，付出比例为75%；三级医疗机构（市〈州〉级）起付尺度800元/次，付出比例为60%；三级医疗机构（省级）起付尺度1000元/次，付出比例为55%。

　　因突发疾病在定点医疗机构急诊挽救转为住院医治的，急诊挽救（含院前急诊挽救）医疗用度与住院医疗用度归并盘算；急诊挽救灭亡或因特别起因未转为住院医治的，政策范畴内用度按同级医疗机构住院报酬规则报销。

　　（三）同一生养报酬

　　1.产前查看

　　参保职员确诊有身并进行了产检挂号的，在定点医疗机构进行门诊产前查看产生的政策范畴内用度，不设起付尺度，二级及以下医疗机构付出比例依照一般门诊规则执行；三级医疗机构付出比例为50%。基金付出限额为600元，与一般门诊兼顾额度叠加（三级医疗机构除外），报酬享用期截至临蓐当月。

　　2.辅助生殖

　　参保职员在经贵州省卫生安康部分同意展开辅助生殖技术的省内定点医疗机构门诊施行辅助生殖产生的政策范畴内用度，不设起付尺度，付出比例同一为50%。归入医保付出的名目，每个名目限2次/人。

　　3.临蓐住院

　　参保职员住院临蓐，以及在孕期因妊娠归并症、习气性流产、前兆流产、前兆早产、妊娠早期出血、宫外孕等与妊娠相关的政策范畴内住院医疗用度，按一般住院尺度予以付出。

　　（四）同一异地就医报酬

　　参保职员跨省进行产前查看、“两病”门诊、慢特病门诊、使用特药目次内药品，在省外定点医药机构起付尺度的规则与省内一致；参保职员跨省住院，属于急诊挽救或已操持转诊立案手续的，一级及以下医疗机构起付尺度为400元/次，二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1500元/次；非急诊或未操持转诊立案的，起付尺度一级及以下医疗机构600元/次，二级医疗机构1000元/次，三级医疗机构1800元/次。

　　以上就诊类型，参保人属于急诊挽救情景或已操持转诊立案手续的，付出比例在省内同级医疗机构的根底上降幅10个百分点；非急诊挽救或未操持转诊立案手续的，付出比例在省内同级医疗机构的根底上降幅20个百分点。其他就诊类型暂不开明跨省异地就医报酬。

　　（五）同一年夜病保险报酬

　　参保职员年度内团体负担的住院和门诊慢特病（包含特药门诊）政策范畴内用度累计超过年夜病保险起付线的部门（不含团体后行自付部门），年夜病保险基金分用度段按比例报销。年夜病保险起付线为7000元/年，依据住民人均可摆布支出变动适时动静调整。起付线以上—5万元（含）付出比例60%；5万元—10万元（含）付出比例70%；10万元以上付出比例80%。

　　（六）履行激励约束机制

　　间断参与城乡住民医保满4年的参保职员，之后每间断参保1年，年夜病保险最高付出限额在原有额度的根底上进步2%。关于参保昔时未使用兼顾基金报销（包含住院、一般门急诊、门诊慢特病、定点批发药店等各种报酬使用的兼顾基金）的参保职员，次年年夜病保险的最高付出限额在原有额度上进步 2%。知足间断参保和零报销的参保职员，可享用年夜病保险叠加奖励额度，累计进步总额不超过年夜病保险原封顶线的20%。城乡住民在产生年夜病保险报销并使用响应奖励额度后，其后期积聚的零报销激励额度自动清零（清零激励不包含间断参保激励额度），第2年从新开端盘算零报销奖励额度。断保职员再参保的，间断参保年数从新盘算，年夜病保险最高付出限额在原有额度的根底上下降2%。

　　对波及欺诈骗保的住民医保参保职员，除依照《医疗保证基金使用监视治理条例》相关规则进行处罚以外，依据骗取金额进步其年夜病保险起付线，进步起付线额度最低尺度为年夜病保险原封顶线的20%。查处骗取金额低于最低尺度的，依照最低尺度进步起付线；查处金额高于最低尺度的，依照查处金额进步起付线；波及屡次欺诈骗保的，每次起付线进步的金额累加。起付线进步直至住民产生年夜病保险报销后清零从新盘算。

　　（七）其他

　　一个参保年度内，参保职员在医保定点医药机构产生的政策范畴内医疗用度，包含门诊、住院、生养、异地等各项报酬，根本医保基金年度总付出限额25万元，年夜病保险基金年度总付出限额25万元。

　　三、任务要求

　　（一）做好政策过渡和衔接。住民医保各项根本报酬政策尺度由省级医保行政部分依据住民医保基金出入运转环境等因素，商财务部分履行动静调整。市（州）已将门诊兼顾报酬延伸至市（州）及三级医疗机构，以及年夜病保险起付线调整幅度较年夜的，可联合理论采用梯度调整设置起付尺度、付出比例等稳当方式，3年内过渡规范到全省同一政策。次要为县（市、区、特区）域内参保人服务的县（市、区、特区）级人平易近病院、西医院和妇幼保健院等被评定为三级医疗机构，执行县级免费尺度的，按二级定点医疗机构报酬政策执行。

　　（二）同步推动配套步伐。市（州）医保部分要摸索研讨欠缺门诊合适付出方式，强化慢特病门诊入口把关，增强对门诊年夜处方、突击消费等行动的监管力度，顺应门诊轨制倒退需求，稳当推动医保基金合理使用。规范欠缺全省同一的医保包办服务规程和政务服务事项，深化推动医保畛域“高效办成一件事”。

　　本关照规则的门诊（一般门诊、“两病”门诊）、生养、异地就医政策自2025年11月1日起实施，其他报酬政策自2026年1月1日起实施。省医疗保证事务中间担任做好组织施行，联合理论组织安顿波及本关照的体系改革、包办治理等事项。本关照未尽事宜持续按现有规则执行，国度和省有新规则的，从其规则。市（州）执行进程中的紧张环境实时向省医保局、省财务厅申报。

　　贵州省医疗保证局

　　贵州省财务厅

　　2025年9月29日