心力衰竭防治的“陷阱”太多了！专家教你如何避免

近日，由中国农村卫生协会主办的“健康中国赋能县”——全科医生第九期系列培训班，邀请河南省人民医院心脏中心方圆教授，以《浅谈心衰防治的十个误区》为主题，分享讲解心力衰竭防治中的常见问题，帮助临床医生避免陷入心力衰竭诊疗的“陷阱”。

　　误区一：射血分数正常就不是心衰

射血分数是评价心功能的有效指标，即EF值。正常心功能的EF值通常大于50%，如果是心衰患者，EF值往往小于50%。但是，临床上不能单纯以EF是否正常来判断心力衰竭。方圆强调，心力衰竭是一种综合性的临床诊断，而不是简单的实验室和影像学诊断。临床上，心力衰竭的迹象通常被视为第一诊断。然后根据EF值确定心力衰竭的类型；同时，根据生物标志物，利钠肽的升高是心力衰竭的重要诊断依据。最后进行影像学诊断，观察是否存在结构异常或舒张功能障碍。舒张功能正常意味着射血分数正常，但结构异常也可能被诊断为心力衰竭。

　　误区二：BNP/NT-proBNP升高就是心衰

BNP又叫脑钠肽，NT-proBNP是B型N端利钠肽前体。目前，BNP/NT-proBNP主要用于心力衰竭的诊断、鉴别诊断和预后分析。但需要注意的是，BNP/NT-proBNP的升高不一定是心力衰竭。心血管疾病的因素如心肌病变、心律失常、心包疾病、先天性http://www . sogou.com氏病和非心血管疾病如急性呼吸窘迫综合征、甲亢、肝功能异常等。都可能导致BNP/NT-proBNP的升高。

BNP/NT-proBNP的升高可作为排除和诊断急慢性心力衰竭的切点，也是评价急慢性心力衰竭患者严重程度、治疗效果和预后的关键指标。一般来说，BNP/NT-proBNP升高的急性值和慢性值排除了诊断价值。此外，非心源性BNP/NT-proBNP升高提示患者预后不良。

心脏　　误区三：NYHA II级较

NYHA分类法是根据诱发心力衰竭症状的活动程度，将心功能损害分为四个等级。级是指体力活动稍受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、哮喘或心绞痛的心脏病患者。过去，NYHA II患者被认为是心力衰竭的低风险患者。近年来发现NYHA II患者实际上是不稳定的，主要体现在两个方面：一是这些患者容易猝死，其中40%死于心源性猝死(SCD)；其次，NYHA型患者通常有存活的脆弱心肌。不及时治疗，存活心肌会慢慢消失，而脆弱心肌会逐渐发展，逐渐加重心力衰竭的进展。因此，对于NYHA型患者，应抓住这个黄金期，优化治疗，延缓心力衰竭的发展。

“稳定”

扩张型心肌病的继发原因很多，包括内分泌和神经肌肉疾病。对于冠状动脉造影正常的扩张型心肌病患者，应注意排除是否存在可抑制心衰进展的可逆相关因素，如围生期、酒精、　　误区四：心衰冠脉造影正常就是特发性扩张型心肌病等。另外，甲状腺功能异常会导致心脏功能异常。因此，新发心衰患者还应常规检查甲状腺功能，避免甲亢性心脏病漏诊。

高血压

充血性心力衰竭的机制包括容量超负荷、容量分布异常或二者重叠。研究表明，50%的急性心力衰竭患者入院前体重增加2公斤，34%的慢性心力衰竭患者容量负荷相等或较低。所以，心力衰竭不全是容量超负荷。

　　误区五：心衰都是容量负荷过重

无论是轻中度心力衰竭患者还是重度心力衰竭患者

限制钠盐有利于控制NYHA-型心力衰竭患者的充血症状和体征。对于伴有超负荷或病情不稳定的急性心力衰竭患者，每日钠盐的摄入量应少于2-3 g，此外，对于轻度或稳定的心力衰竭患者，一般不严格限制钠盐的摄入量，因为过量的钠限制会影响利尿剂的作用，激活肾素-血管紧张素(RAS)系统和交感神经系统。

　　误区六：心衰患者限盐限水一视同仁

目前认为小剂量的醛固酮拮抗剂可以起到抗心肌重塑的作用，而利尿作用只有大剂量才能发挥。此外，在心力衰竭患者的治疗中，大剂量醛固酮拮抗剂主要用于抗心肌纤维化，而不是保钾利尿剂。因此，不建议心衰患者使用大剂量醛固酮拮抗剂利尿。

　　误区七：醛固酮拮抗剂作为保钾利尿剂应用

方圆强调，中医可以治疗心力衰竭。研究表明，芪苈强心胶囊治疗心力衰竭具有多靶点、多通道作用，包括调节心肌能量代谢、强心利尿、激活PPAR、延缓心室重构等。心血管领域国际权威期刊《美国心脏病学会杂志》 (JACC)发表的一项循证研究表明，芪苈强心胶囊可降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级，增加LVEF，增加6分钟步行距离，降低复合终点事件发生率。

方圆介绍，由于本研究采用了替代终点(主要指标为血清NT-proBNP)，目前南京医科大学正在开展的评价芪苈强心胶囊复合终点事件(主要指标为心血管死亡和心衰恶化再住院率)的——QUEST研究正在进行中，旨在为芪苈强心胶囊的临床应用提供更好的循证依据。

　　误区八：中药不能治疗心衰

2016年，欧美心力衰竭指南将洋地黄降至IIa类推荐，而中国仍维持IIA类推荐。对于使用利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI/ARB)、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有射血分数下降症状的心力衰竭(HFrEF)患者，建议考虑使用地高辛。

　　误区九：地高辛作为心衰的一线药物

射血分数正常并不意味着心力衰竭已经治愈。即使射血分数正常，患者在心肌功能、生物标志物、心肌细胞代谢、基因表达谱和转录等方面也可能无法恢复正常，仍有进行性亚临床改变。因此，仍建议这些患者继续接受长期规范治疗和定期随访。

多年来，随着我国心力衰竭防治指南和共识的出台和完善，为临床建立了一系列　　误区十：射血分数正常就可以停药诊疗流程。然而，在实际的临床工作和实践中，尤其是在基层，对心力衰竭的防治仍存在相当大的误区。近年来，为了更好地优化心力衰竭患者的临床管理，改善患者预后，规范心力衰竭的综合诊疗，我国医学界相关组织和专家开展了一系列工作，推动心力衰竭的规范化诊疗，都是为了促进心力衰竭治疗的不断完善和心力衰竭患者的长期管理， 推动我国心血管领域心力衰竭诊疗标准逐步提高，提升我国心力衰竭整体诊疗水平。