医联体快速发展 市场下沉或为药企突破点

在我国深化“三医”(医药、医保、医疗)改革的大背景下，2010年以来，医联体(以下简称医联体)在我国形成了不同合作模式、各具特色的医联体。医联体模式的力推，不仅有利于各级医疗机构将分级诊疗落实到具体工作中，也为没有入选产品的企业在药品集中集采的环境下打破市场提供了一个思考方向。

　　全国医联体分布概览

2010年，原上海市卫生局发布《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》号通知，探索构建以医联体为基础的新型城市医疗服务体系。2011年，上海首个“区域医联体”签约启动。此后，医联体逐渐遍布全国。

自2017年原国家卫生计生委发布《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》以来，医联体进入蓬勃发展阶段。2019年，国家卫生健康委、中央医药局发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》，发布了118个医联体试点城市名单。2021年，国家卫健委以福建省三明市为典型案例，强调医联体在分级诊疗体系中的重要作用，即通过横向或纵向整合资源，实现医疗资源的高效利用。

据统计，截至2021年11月，全国已有205个地级及以上城市开展了相关工作，不同形式的医联体近1500个。从地域分布来看，华东地区参加医联体的医疗机构最多，占全国已知总数的40%。单个省(自治区、直辖市)层面，北京参加医联体的机构数量居全国首位；在华南地区，广东省单个医联体平均覆盖医疗机构最多；在西北地区，只有陕西省是医联体的主要参与省份，该省的主要合作方式是以xi安为主要主导区域组成松散型医联体，辐射省内大部分医疗机构。

以牵头医院所在省份分类，全国有26个省份通过不同类型的医联体合作开展分级诊疗。其中，以江苏、山东、浙江为首的几个省份成立的医联体数量最多。江苏省医联体和跨区域专科联盟排名第一，107组医联体覆盖920家医院，75组跨区域专科联盟覆盖483家医院。在107家医联体中，三级医院占主导地位(81家)，并逐渐呈下降趋势，少数二级医院也成为主导医院。同时，这些领先的二级医院都以不同形式参与了三级医院牵头的医联体，实现了“师徒”效应。

此外，从全国已开展各类分级诊疗的3万多家医疗机构来看，其中20%的机构至少参加两个医联体，这些机构平均参加三个医联体，合作模式多样。其中，在单个医院参加5个以上医联体的102家医院中，大部分是我国综合实力排名前三的医院。这些医院更多的是结合自己的学术特点，利用分级诊疗的利好政策来推动医疗机构的建设。

目前，国内单家医院参与不同类型医联体数量最多的前三家医院分别是：北京中日友好医院，共牵头或参与14个医联体和10个跨区域联盟；上海交通大学附属瑞金医院牵头或参与的医联体共15个，跨区域联盟4个，远程医疗协作网1个；江苏省盐城市第一人民医院

紧密合作的特点是由主导医疗机构统一管理所辖医联体成员，这种合作模式也是常规医联体合作的最终目的。松散型是目前国内大部分医联体所处的过渡阶段，各医院仍在独立运营管理。根据目前已知的情况，平均而言，紧密型医联体的1家龙头医院管理着10家左右的下属医疗机构，而对于松散型医联体来说，这个数字接近20家。

　　主要医联体类型分析

以专业化合作为特征，打破地区间限制而形成的联盟合作；通常情况下，专业合作模式是由国家学术牵头单位或几个学术单位牵头。

在跨区域专科联盟的医联体合作模式下，出现了针对不同治疗领域(特殊疾病)的联盟。在已知的联盟类型中，心血管病、妇幼专科、肿瘤科、神经内科等专科联盟较为常见。内分泌学、影像医学、创伤学和皮肤病学等其他领域的联盟也在发展中(详见图3和图4)。

从排名靠前的大专科联盟类型来看，呼吸专科和妇幼专科覆盖的医疗机构最多，一个专科联盟平均可以覆盖近40家医疗机构，真正打破了地域和医院类型的限制。

　　常规医联体

这种模式强调以远程合作的方式进行合作，主要针对慢性病或常见病的联合会诊。大多数基层医疗机构都会参与这种合作，但合作方式比较松散。

　　跨区域专科联盟

县乡一体化管理模式，以县区公立医院为主导，以乡镇卫生院为枢纽，以社区(村)卫生室为基础，通常采取紧密型医疗共同体的形式。

以专科联盟为例。2017年底，由国家心血管中心和中国医学科学院阜外医院发起的国家心血管中心高血压医学会启动。截至2021年底，医联体已覆盖全国31个省级行政区，参与医疗机构数千家。医联体作为跨区域专科联盟的特色组成部分，通过国家、省、地市级、社区协作体系的联合管理，实现了区域医疗资源共享、专业诊疗资质和基层疾病健康管理业务能力提升。就肿瘤专科医师协会而言，目前的主导医院都是三级医院，以大型综合医院和专科医院为主。专科联盟医联体不仅帮助医联体内的医院进行双向转诊，实现资源共享，还能在一定程度上解决肿瘤患者医疗资源匮乏、因病返贫的问题。

　　远程医疗协作网

笔者通过对药品集中采购政策和医联体发展的研究，认为药企可以通过“双下沉”的方式抢占下沉市场，甚至通过重新安排产品组合实现捆绑效益。

“双下沉”，即人员下沉，如组建县队进行业务拓展；在资本下沉的情况下，　　医共体应该更加注重业务资金的合理配置，根据不同产品的业务策略进行差异化，将业务从一线城市转移到下沉市场。还可以通过为医疗机构升级医疗药品和设备，改善下沉市场中医疗机构的就医环境，加强与医联体牵头的　　因地制宜抢占下沉市场及其附属医院的合作，进一步拓展发展空间。

结合《长期处方管理规范（试行）》(以下简称《规范》)，未收藏和收藏的精选品种仍有潜在发展空间。《规范》定义了长期处方的管理、长期处方的适用人群、药品目录以及对签发机构的要求。同时规定长期处方适用于“临床诊断明确的慢性病患者，s

与之前的征求意见稿相比，《规范》在“优先选用”前增加了“鼓励”二字，不再强制要求长处方目录使用集中采集的基本药物和中选药物。这意味着，虽然基本药物和集中集采中选药物是长期处方药目录的主要来源，但原研药物和其他未入围基层医疗机构的药物找到替代渠道的可能性依然存在。也就是说，大部分基层医疗机构因为药师和医生资质不足，可以“解禁”——。在医联体上级单位处方/远程处方的支持下，部分非集中采购的精选产品可以在基层应用。

因此，在目前基层医疗机构收入主要来自企业的情况下，随着《规范》的落地，很多城市不仅会促进处方外流，还会进一步提升医联体内部各医疗机构的药品销售，进一步增加医联体和基层医疗机构使用非集中采集中选药品的机会。

纵观医联体在全国的分布和发展趋势，基于合作类型多样化、辐射范围广、联合模式下运营复杂等特点，药企需要根据医联体的不同情况，通过筛选合适的产品管道，因地制宜地进行业务下沉。在整体商业计划书的过程中，要注意以下几点：重点关注和优先考虑政策上支持和鼓励医联体/医联体发展的领域；利用自身优势，寻找领域专家，配合专家在医联体进行实地考察和学术报道；优化产品组合方案，为所辖不同类型的医联体和医疗机构提供产品和定制化合作方案；组建以医联体为单位目标的区域销售团队，进行有针对性的学术覆盖。

药企只有以紧密的医联体为载体，帮助医疗机构形成一个集管理、责任、服务、利益于一体的共同体，才能最终实现医联体效益的最大化，从而打破药品集中采集环境下的业务限制。

(数据来源：艾分析整理，数据采集截至2021年11月底，艾供稿)