2021年医疗保险统计公报 基金收支 医保目录调整 集中采购 DRG/DIP.

3月4日，国家医保局发布《2021年医疗保障事业发展统计快报》。通过这些统计数据，我们可以大致了解医保当年做的“大事”和取得的成绩。比如统计公报发布后，几个月后会有更详细的公报，两者的数据都会有微调。

我们在快报上有一个简单的评论，欢迎读者朋友们给我们提意见。

　　2021年医疗保障事业发展统计快报

2021年，国家医保局坚持以新时代中国特色社会主义为指导，深入贯彻党的十九大及其全体会议和中央经济工作会议精神，坚决落实党中央、国务院决策部署，认真开展党史学习教育，不断完善中国特色医疗保险制度， 把医保改革推向深入，提高了管理服务质量和效率，医保体系总体稳定，基金安全可持续，群众待遇巩固提高。

　　一、基本医疗保险

(一)被保险人情况。

截至2021年底，基本医疗保险参保人数达到136424万人[1]，基本医疗保险覆盖率达到95%以上。其中，参加职工基本医疗保险35422万人，比2020年末增加967万人，增长2.8%。参加基本医疗保险的职工人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年末增加670万人和297万人。城乡居民基本医疗保险参保人数101002万人，比2020年末减少674万人，下降0.7%。

点评：近年来，保险的覆盖率一直稳定在95%以上。稳定、覆盖面广是主要特点，尽力而为、量力而行是基本原则。城乡居民参加医保人数不断减少(2020年数据比2019年少806万人，下降0.8%)，与之相对应的是职工参加医保人数不断增加(2020年比2019年同期多1498万人，增长4.6%)。是越来越多的农村人口进城打工参加职工医保还是别的什么？这种现象值得关注。

(2)基金的收入和支出。

2021年，基本医疗保险基金(含生育保险)总收支分别为28710.28亿元和24011.09亿元，年末基本医疗保险(含生育保险)累计结余36121.54亿元。

职工基本医疗保险基金(含生育保险)全年收入18968.03亿元，同比增长20.6%，主要是2020年职工医保费用阶段性降低，受同比基数较低影响。其中，征缴收入(含生育保险)17778.07亿元。基金支出(含生育保险)14863.02亿元，同比增长15.5%，主要是疫情防控常态化后复诊导致基金支出增加。职工基本医疗保险基金(含生育保险)年末累计结余29409.24亿元，其中统筹基金累计结余17833.82亿元，个人账户累计结余11575.43亿元。

城乡居民基本医疗保险基金全年收入9742.25亿元，同比增长6.9%；支出9148.07亿元，同比增长12.0%。受医疗救治恢复和新冠肺炎疫苗及预防接种费用影响，2021年城乡居民医保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累计余额6712.3亿元。

点评：2021年基本医疗保险总收入和累计结余高于2020年，wh

在保持基金收支平衡的同时，做好新冠肺炎医疗保障和新冠肺炎疫苗接种费用保障工作。截至2021年底，全国共接种新冠肺炎疫苗28.3亿剂。各地合理降低核酸检测费用，单次检查每人次价格降至不高于40元，多人混合检查降至不高于10元，有效减轻了群众和政府负担。

点评：新冠肺炎疫情的爆发也增加了医保基金的压力，降低核酸检测和疫苗价格势在必行。核酸检测费用从2020年初的100多元下降到目前的不到40元，降幅超过60%，甚至大于化工采购的平均降幅。在非常时期，维护社会稳定尤为重要。其实相关厂商已经赚了不少钱了。

在国内几大疫苗生产企业的努力下，疫苗已经具备了很高的生产能力，甚至出口到海外市场。新冠肺炎的相关中和抗体和特效药已经获得批准并有条件上市，一切都在朝着积极的方向发展。

　　二、生育保险

2021年，原承担医保扶贫任务的25个省份共有8519.72万人参加基本医保，支出176.69亿元，人均补助207.40元。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度惠及农村低收入群众1.23亿人次，减轻医疗费用负担1189.63亿元。

点评：中国特色社会主义在扶贫的基础上推进乡村振兴，医保领域也在“医保扶贫”中升级为乡村振兴。我们认为，这是医疗保险制度在原有的新农合、城乡居民医保、大病救治和医疗救助基础上的不断演进和完善，也是尽力而为、量力而行原则的体现。

　　三、疫情防控

截至2021年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.27万家。2021年，国家平台直接结算440.59万人次，涉及医疗费用总额1070.2亿元，医保基金支付624.63亿元。

门诊费用跨省直接结算试点工作稳步推进，开通定点医疗机构4.56万家，定点零售　　四、乡村振兴8.27万家，累计开展门诊费用跨省直接结算1251.44万人次，涉及医疗费用总额31.28亿元，医保基金支付17.5亿元。

点评：目前医药市场最大的支付方仍然是基本医保。跨省结算是打通医保支付要素的重要环节。住院、门诊、零售药店在不同地区、不同结算主体、不同参保人、不同险种之间互联互通。医药市场只有完成支付层面的要素流动，医药分开才能有突破，处方流通、在线医疗、处方药在线销售等业态才能真正形成。

　　五、跨省异地就医直接结算

2021年，共检查定点医疗机构70.8万家，处理违规机构41.4万家，其中医保服务协议4181家，行政处罚7088家，司法机构404家。处理参保人员45704人，其中暂停医保卡结算6472人，移送司法机关1789人。截至2021年底，共收回医保基金234.18亿元。组织飞行检查30次，实际检查29个省份68家定点医疗机构和30家医保经办机构，发现涉嫌违规资金5.58亿元。

点评：坚决支持国家打击骗保套保违法违规行为。医保钱是大家共同的救命钱。只有守护好救命钱，才能用好它。与th

点评：2018年以来，医保目录逐步形成年度动态调整，准入模式逐步形成并趋于稳定。大量新上市的创新药可以通过谈判快速进入目录，在各地网上购买，也可以通过双渠道政策在院外定点药店销售和支付。

结合创新药审批提速，医保目录准入“灵魂议价”也相应缩短了创新药的生命周期。一些通用名不同、作用靶点相同或作用机制相似的“创新药”的竞争也变得激烈起来。

国家药品平均降幅和药品集中采购差不多(50%以上)，但药品集中采购有销售保障，国家药品集中采购没有。只有通过更多创新的营销方式，民族药品种才能利用好双渠道政策释放的红利，抢占先机。毕竟我重复一遍：产品生命周期是有限的。资本援助的等待期和耐心也是有限的。

同时，2022年6月后将全面消化之前各省目录中增加的品种，最终统一国家医保药品目录。各省只保留中药材和民族药目录的调整权。目录的统一将是未来按照统一的医保支付标准进行支付的前提条件之一。

药店

截至2021年12月底，全国30个DRG支付试点城市和71个DIP支付试点城市已全部进入实际支付阶段。

点评：随着DRG/DIP三年行动计划的发布和落地，这种支付模式将成为未来几年医疗保险多元支付体系中最重要的支付模式。中国所有公立　　六、医疗保障基金监管和定点民营医疗机构的业务定位、诊疗方式、用药/消费方式将发生根本性变化。

对于这种变化和应对，请参考DRG/DIP系列文章DRG/DIP影响分析：医院用药量、用药结构、收报量、诊疗方法、处方流通、自费药品。

　　七、医保药品目录

2021年，通过省级药品集中采购平台网上采购订单总额为9573亿元，比2020年增加261亿元。其中西药(化学药品和生物制品)7672亿元，中成药1901亿元，分别比2020年增加151亿元和110亿元。医保目录药品网上采购订单金额7670亿元，占网上采购订单总额的80.1%。

全年开展两批化学药品集中采购，覆盖106种药品，平均降价54%，开展一批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。2018年以来，国家组织了六批药品集中采购，共采购了234种药品。涉及金额占公立医疗机构年度化学品采购总量的30%。按照集中采购前的采购金额，累计节约2600多亿元。在高值医用耗材集中采购方面，冠状动脉支架中标结果已实施一年，中标产品年采购金额169万，是约定采购金额的近1.6倍。人工关节平均价格降低82%。

点评：DRG/DIP是准入的“出口”，集中采购是准入的“入口”。入口和出口牢牢把握，医保控费基本能取得实效。

从国家实施的六批七轮集中采购来看，采购规则逐步稳定(入围淘汰价格降幅50%或报价 1.8倍最低价，或0.1元)，平均降幅约52%，采购实施结果远超预期(　　八、医保支付方式改革为约定金额的2.5倍，冠状动脉支架近1.6倍)，大大节约了医院的成本(节约2600亿元)。国家收藏的品种

2021年通报了4批医药商业贿赂案件和1批垄断控制案件，涉及　　九、价格招采220件。指导各地对涉事企业给予信用评级。截至2021年底，共评级一般失信企业49家，中等失信企业13家，严重失信企业5家。

点评：招聘的信用评价体系正在发挥根本性的威慑作用。除了上述公布的监管案例，无论是国家集采还是地方集采，都将此纳入了企业的申报条件或综合得分。

如果很多省级采购存在中度或严重失信，要么没有资格报名，要么在同等条件下被没有诚信问题的企业所替代，要么在评分阶段被扣分甚至一票否决，可见这一制度在具体的招聘项目中发挥了至关重要的作用。