我们无能为力 PVTT晚期肝癌患者还能接受肝移植吗？

来源：互联网2022-10-17 1:29

节段性PVTT和AFP水平100 ng/ml可作为肝移植的选择标准。

最近，一项发表在《肿瘤学前沿》(Frontiers in oncology)上的真实世界研究回顾性分析了2015年1月至2019年12月因肝细胞癌(HCC)接受已故供体肝移植(DDLT)的患者的数据[1]。本研究包括接受DDLT治疗的HCC合并或不合并门静脉癌栓(PVTT)的成年患者。

调研截图

HCC PVTT患者的预后很差。肝移植能成为新的治疗方法吗？

它是世界上第三高的癌症相关死亡人数[2，3]。HCC的浸润性门静脉或分支被定义为门静脉癌栓(PVTT)，据报道，44%~62.2%的HCC患者发生门静脉癌栓[4，5]。未经治疗的PVTT患者的中位存活时间通常少于6个月。因此，HCC PVTT患者的预后很差。

在过去，由于肝移植后复发率高和预后差，像PVTT这样侵袭性大的HCC常被认为是肝移植的禁忌症。然而，PVTT可分为不同的类型，包括门静脉主干、左静脉或右门静脉和门静脉段支。目前，HCC节段性PVTT患者肝移植的预后尚不清楚。因此，本次上海交通大学医学院附属仁济医院的真实世界研究旨在评估DDLT治疗HCC节段性PVTT患者的可行性和有效性，并探讨其生存结果。

本研究将PVTT分为两种类型：(1)门静脉二级或以下分支的PVTT定义为节段性；(2)右或左门静脉的PVTT定义为肝叶。排除门静脉主干或肠系膜上静脉肿瘤患者。大叶性PVTT患者在肝移植前，充分告知病情和复发的可能性，仅在术前得到受者的同意。

图一。不同门静脉部位的癌栓。(一)门静脉主干癌栓患者。(b)右门静脉肿瘤血栓形成的患者。(c)患有第二门静脉肿瘤血栓形成的患者；抄送肿瘤中心。

所有患者第一年每月随访肝功能、血清甲胎蛋白水平和超声，之后每3个月随访一次。为了早期发现复发，每6个月进行胸部和腹部的CT或MRI扫描。当怀疑肿瘤复发时，应进行PET-CT检查。一旦确认肿瘤复发，允许进行辅助治疗，包括经导管动脉化疗栓塞(TACE)、射频消融、索拉非尼或隆伐替尼。这项研究的主要终点是肿瘤复发和患者死亡。收集纳入患者的总生存率(OS)和复发生存率(RFS)数据。

总共有254名患者参加了这项研究。术前AFP和CA19-9的中位数分别为35.4 ng/ml(0.7-60500 ng/ml)和24.9 u/ml(0.6-2492 u/ml)。58名患者(22.8%)在移植前接受了局部区域治疗以减轻肿瘤负担。

术后病理检查，大多数患者有基础肝硬化(222例，87.4%)。107名患者(42.1%)发生多发性肿瘤，其中24名患者(9.4%)有卫星病灶。中位最大肿瘤直径为4厘米(0.3-24厘米)，83例患者(32.7%)为低分化肿瘤。78名患者(30.7%)发现微血管侵犯(MVI)，46名患者(18.1%)诊断为PVTT。此外，肺叶PVTT和节段性PVTT分别为35例和11例。将患者分为对照组(无MVI或PVTT，n=156)、MVI组(仅有MVI，无PVTT，n=52)、大叶性PVTT组(n=35)和节段性PVTT组(n=11)。

表1。接受肝移植的HCC患者的特征(按复发情况)

根据PVTT的位置，肝移植后三组患者的生存结果有什么不同吗？

MVI集团和PVTT集团的比较：

随访期间，对照组有45例患者出现肿瘤复发，MVI组有31例，PVTT组有36例。PVTT组的1年、3年和5年无复发生存率分别为39.1%、21.7%和21.7%，明显差于MVI组(分别为67.3%、40.4%和40.4%，p=0.009)和对照组(分别为84.0%、73.7%和77%)。对照组死亡34例，MVI组死亡29例，PVTT组死亡30例。PVTT组的OS也比对照组差(分别为80.4%，37%，34.8%对93.6%，82.1%，79.5%，p 0.001)。然而，PVTT组和MVI组的OS率无显著差异(分别为80.4%，37%，34.8%对82.7%，55.8%，45.1%，p=0.276)。

图2. 对照组、MVI组和PVTT组无复发生存率（A）和总生存率（B）比较

基于 PVTT 位置的结果分析

肺叶和节段性PVTT组术前AFP（p=0.415）、CA19-9水平（p=0.542）和移植前治疗（p=0.100）之间没有差异。两组之间的肿瘤数量（p=0.609）和最大直径（0.703）均无差异。大叶PVTT组的复发率略高（82.9% vs. 63.6%），但未观察到学意义（p=0.220）。节段性PVTT组的复发间隔更长（p=0.049）。

接下来，我们比较了不同PVTT状态的RFS和OS。在节段性PVTT组和MVI组之间未观察到5年RFS的显著差异（36.4% vs 40.4%，p=0.667）。然而，与 MVI 组相比，大叶PVTT组的RFS明显更差（17.1% vs 40.4%，p=0.002）。对于OS率，节段性PVTT组相比MVI组和大叶PVTT组显示出更好的结果，但没有达到统计学意义（分别为p=0.395 和0.077）。节段性PVTT组的1年、3年、5年RFS和OS率分别为54.5%、36.4%、36.4% 和100%、54.5%、54.5%。

图3. MVI组、大叶组和节段性PVTT组无复发生存期（A）和总生存期（B）的比较

基于RFS和OS的单变量和多变量cox回归分析显示，无肝硬化（p 0.001），卫星病灶（p=0.004），最大直径 5cm（p=0.010），存在PVTT（p 0.001）被确定为RFS的独立危险因素。同样，上述5个因素包括术前AFP水平 100ng/ml（p 0.001）、无肝硬化（p=0.002）、卫星病变（p=0.027）、最大直径 5cm（p=0.037）和存在PVTT （p=0.002） 也被确定为 OS 的独立危险因素。

此外，我们根据不同的肿瘤特征对节段性PVTT组进行了亚组分析AFP水平 100 ng/ml 的患者的RFS（p=0.050）和OS率（p=0.035）明显低于AFP水平 100 ng/ml的患者。

约44%-62.2%的HCC患者在晚期阶段伴有PVTT，根据巴塞罗那临床肝癌，索拉非尼被认为是目前唯一的治疗选择。本项研究根据节段和肺叶PVTT进一步划分患者并比较DDLT有效性。术前AFP水平、肿瘤数量、最大直径和组织学分级在组间没有差异。然而，与MVI组相比，大叶PVTT组的长期结果明显更差，5年RFS和OS仅为17.1%和28.6%。因此，该结果可能会提示排除肺叶PVTT作为肝移植的指征。相反，节段性PVTT组和MVI组的RFS和OS无显著差异，节段性PVTT患者的OS稍好。此外，AFP水平 100 ng/ml患者的 RFS 和 OS 率明显优于 AFP水平 100 ng/ml 的患者。令人惊讶的是，肿瘤直径和肿瘤数量都不能作为进一步选择节段性 PVTT 患者的预测因素。因此，节段性PVTT和AFP水平 100 ng/ml的HCC 患者可用于作为肝移植的选择标准。

参考文献：

[1] Meng Sha, Chen Chen, Chuan Shen, et al.Clinical analysis of deceased donor liver transplantation in the treatment of hepatocellular carcino

[2] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin（2021） 71（3）:209 49.

[3] Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma.Lancet（2018） 391（10127）:1301 14.

[4] Zhang XP, Gao YZ, Chen ZH, et al. Wen TF, et al. An Eastern hepatobiliary surgery Hospital/Portal vein tumor thrombus scoring system as an aid to decision making on hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus: A multicenter study. Hepatology （2019） 69（5）:2076 90.

[5] Chen ZH, Zhang XP, Lu YG, et al, Wen TF, et al. Actual long-term survival in HCC patients with portal vein tumor thrombus after liver resection: a nationwide study. Hepatol Int （2020）14（5）:754 64.

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