黑龙江对于健全根本医疗保险参保长效机制的施行意见

　　各市（地）、县（市）人平易近当局（行署），省当局各直属单元：

　　为贯彻落实《国务院办公厅对于健全根本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），继续稳固拓展全平易近参保结果，夯实根本医疗保险轨制根基，经省人平易近当局批准，联合我省理论，提出如下施行意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会及省第十三次党代会和省委十三届历次全会精力，保持以人平易近为中间的倒退思维，环抱幸福龙江、安康龙江建设，深化施行全平易近参保筹划，进一步健全根本医疗保险参保长效机制，了了各方义务、落实依法参保，欠缺政策步伐、鼓舞间断参保，提升服务质量、强化有感参保，造成当局主导、部分协同、下层发动、单元履责、团体尽责的共建共治共享格式，实在解决好群众看病就医的后顾之忧，让广阔参保群众领有更多医保得到感、幸福感、平安感。

　　二、欠缺政策步伐

　　（一）欠缺参保政策。全面摊开放宽在常住地、待业地参与根本医保的户籍限定。推动中小学生、学龄前儿童在常住地参与住民医保和机动待业职员、农夫工、新待业形状职员在待业地参与职工医保。鼓舞以黉舍为单元在黉舍地点地同一操持参保挂号手续，整体参保缴费，落实相关参保政策。抓好年夜学生参与住民医保扩面任务。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省教育厅、省财务厅、省税务局，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　（二）欠缺筹资和报酬政策。联合理论稳步推动住民医保缴费与经济社会倒退程度和住民人均可摆布支出挂钩，坚持财务补贴和团体缴费合理的比例构造。对特困职员、孤儿、现实无人抚育儿童、最低生存保证工具、返贫致贫生齿、归入监测范畴的乡村易返贫致贫生齿等困难群众参保按无关规则赐与分类赞助。落实从赋闲保险基金中付出领取赋闲保险金职员的职工根本医保（含生养保险）费政策，并确保享用响应医疗保险、生养保险报酬。职工医保团体账户可用于付出参保职员配头、怙恃、子女、兄弟姐妹、祖怙恃、外祖怙恃、孙子女、外孙子女等远亲属参与住民医保、恒久照顾护士保险的团体缴费及已参保的远亲属在定点医药机构就医购药产生的团体自付医药用度。顺应待业模式多样化，研讨欠缺机动待业职员参保缴费方式。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省财务厅、省平易近政厅、省人力资本社会保证厅、省农业乡村厅、省税务局，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　稳固住院报酬程度，依据本地经济社会倒退程度和医保基金接受才能，稳步提升根本医保门诊保证程度。有前提的地域可将住民医保年度新增筹资的一定比例用于增强门诊保证，并向下层医疗机构歪斜，领导群众在下层就医。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省财务厅，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　（三）树立间断参保激励和断保约束机制。自2025年起，对间断参与住民医保满4年的参保职员，之后每间断参保1年，进步1次年夜病保险最高付出限额，间断参保年数自参与2025年度住民医保起盘算。对昔时基金零报销的住民医保参保职员，次年进步年夜病保险最高付出限额。间断参保激励和零报销激励，每次进步限额均不低于1000元，累计进步总额不超过地点兼顾地域年夜病保险原最高付出限额的20%。住民产生年夜病报销并使用奖励额度后，后期积聚的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，间断参保年数从新盘算，且每断保1年，下降1次年夜病保险最高付出限额，断保年数自2025年起盘算，断保约束累计下降总额不超过地点兼顾地域年夜病保险原最高付出限额的20%。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省财务厅，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　自2025年起，除重生儿、医疗救助赞助参保工具、昔时加入现役武士及其随军未待业配头等特别群体外，对未在住民医保集中参保期内参保或未间断参保的职员，设置参保后固定报酬等候期3个月；此中，未间断参保的，每多断保1年，在固定报酬等候期根底上添加变化报酬等候期1个月，参保职员可通过缴费修复变化报酬等候期，每多交纳1年可削减1个月变化报酬等候期，间断断缴4年及以上的，修复后固定报酬等候期和变化报酬等候期之和不少于6个月。缴费参照昔时参保地的团体缴费尺度。参保职员已间断2年以上（含2年）参与根本医保的，因待业等团体状态变动退职工医保和住民医保间切换参保关系的，且中止缴费3个月（含）以内参保缴费的，可按转上天规则操持根本医保费补缴手续，补缴后不设报酬等候期。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省财务厅、省税务局，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　三、增强参保扩面

　　（四）健全发动机制。健全省、市、县、乡、村落五级联动的参保发动机制，省、市、县重点增强参保组织推进，州里（街道）、村落屯（社区）重点发扬下层网格化治理劣势，做好入村落、入户参保发动。有前提的地域可摸索以家庭为单元组织发动参保。关于人户拆散的未参保职员，常住地要增强参保发动，户籍地落实找人的兜底义务。落履行业参保发动机制，教育、卫生安康、交通运输、住房城乡建设、法律行政、农业乡村、服役武士事务、邮政治理、残联等部分别离担任本行业畛域参保发动任务，踊跃合营医保部分展开参保数据比对，增强鼓吹发动。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省教育厅、省法律厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业乡村厅、省卫生安康委、省服役武士事务厅、省邮政治理局、省残联，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　（五）强化鼓吹领导。健选集中鼓吹与常态化鼓吹相联合的鼓吹领导机制。每年9月在全省同一展开根本医顾全平易近参保集中鼓吹运动，普遍动员各级医保部分、包办服务机构、医保服务站、定点医药机构、相关当局部分及企事业单元、社区（村落屯）等展开鼓吹发动，立异鼓吹模式，丰厚鼓吹载体，扩展鼓吹受众面，进步鼓吹吸引力和亲和力，让群众充沛相识当局投入环境以及根本医保在抵挡疾病危险、加重医药用度负担方面的踊跃作用，普及根本医保大家尽责、大家享有的共建共享理念，领导国民加强本身安康第一义务人认识和依法保护参保权力、实行参保责任的认识，调动各种人群实时参保、间断参保的踊跃性。常态化解读政策律例、见告做事流程，传达获益案例，注重运用公益短信增强参保缴费揭示。依托社会力气，发扬意愿宣讲员、形象年夜使等作用，培育一支懂医保、有热心、肯贡献的参保鼓吹发动步队。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省教育厅、省法律厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业乡村厅、省卫生安康委、省服役武士事务厅、省总工会、省邮政治理局、省残联，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　四、强化数据赋能

　　（六）树立参保数据库。省医保局树立全省全平易近参保数据库，依托部分间数据比对、下层网格员核实、医保包办职员采集等方式，核实欠缺全省生齿根本信息和参保缴费信息，履行“一人一档”治理，精准把握全省常住生齿、户籍生齿、参保职员、未参保职员等参保任务底数，并按期按行业和行政区划层层推送至下层展开精准发动参保。继续做好反复参保管理，优化新增参保挂号，提升参保质量。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省教育厅、省公安厅、省营商情况局，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　（七）增强信息共享。医保部分要增强与公安、营商情况部分和行业部分数据共享，为扩展参保笼罩面和管理反复参保提供数据撑持。各无关部分与医保部分在契合国度数据平安治理和团体信息维护无关规则的条件下，依托省政务数据共享平台等渠道，实时共享国民出身、灭亡和户口挂号、迁徙、刊出等信息，以及医疗救助工具、在校学生、各行业待业职员、企业设立变革刊出、根本养老保险、医疗保险等无关信息。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省教育厅、省公安厅、省平易近政厅、省法律厅、省人力资本社会保证厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业乡村厅、省卫生安康委、省服役武士事务厅、省市场监管局、省税务局、省营商情况局、省邮政治理局、省疾控局、省残联，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　五、优化治理服务

　　（八）年夜力提升服务才能。落实“出身一件事”集成化操持，优化重生儿参保缴费流程，欠缺重生儿凭出身医学证实参保等服务，匆匆进监护工资重生儿在出身昔时参保。医保部分和税务部分要丰厚参保缴费方式，推动参保缴费线上“一窗通办”、线下“一厅联办”，拓展团体缴费及医保权柄给付查问渠道，为参保职员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。进一步健全医保包办服务网络，打造“15分钟医保便平易近服务圈”。发扬贸易银行、贸易保险机构等网点作用，延伸缴费、查问、鼓吹等服务。健全欠缺团体信息受权查问和使用机制，助力参保职员在购置贸易安康保险等方面得到便捷服务。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省公安厅、省人力资本社会保证厅、省卫生安康委、省税务局，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　（九）实在改善就医体验。增强定点医药机构治理，匆匆进医药机构规范服务行动，加强医药服务可及性。进步村落卫生室医保定点笼罩率，履行及时结算，不便乡村住民就近看病就医，更好推动分级诊疗。市（地）医保部分会同卫生安康部分联合当地下层用药特色推动村落卫生室合理装备集中带量推销药品和医用耗材，由州里卫生院或县域医共体“中间药房”同一调配，履行“零差率”贩卖。增强定点医药机构和医保基金使用常态化监管，加年夜对欺诈骗保等守法违规行动的整治力度，用好医保基金，加重群众医药用度负担。各级医保包办机构和定点医药机构年夜力推进医保码（医保电子凭据）、社会保证卡（含电子社保卡）、挪动付出等数字化医保服务利用。〔牵头单元：省医保局；义务单元：省人力资本社会保证厅、省卫生安康委，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）〕

　　六、强化协同联动

　　（十）强化部分联动。各无关部分要依照职责分工，强化体系联动，独特推进参保扩面。医保部分要兼顾做好参保发动、估算体例、基金出入、转移接续、鼓吹解读、基金治理和监视等任务，与公安、统计、营商情况等部分增强合营，做好参保职员信息与生齿数据比对和断保、漏保职员排查。人力资本社会保证部分与医保部分协同做好参保挂号任务和公益性岗亭职员参保发动，独特支持社会保险营业协同联动，做好领取赋闲保险金职员交纳职工根本医保（含生养保险）费任务。税务部分做好征出工作和缴费服务，实时回传缴费信息，增强与医保部分数据比对和缴费对账，协助做好参保发动。财务部分按职责对根本医保基金的出入、治理环境施行监视，审核并汇总体例根本医保基金预决算草案，按规则安顿财务补贴资金并实时拨付到位。教育部分增强与医保部分任务协同与数据共享，合营医保部分组织指导各级各种黉舍做好参保发动、政策鼓吹等任务，各级各种黉舍不得以任何模式强制或变相强制学生购置贸易保险产物。卫生安康部分合理体例区域卫生布局，匆匆进优质医疗资本扩容下沉和区域平衡规划，与医保部分协同增强医疗机构行动监管，匆匆进合理诊疗、合理查看、合理用药、规范计费免费。医保部分增强与卫生安康部分联动，推进医疗用度增长合理有度且与经济社会倒退程度、医保筹资程度和群众接受才能相顺应。医保部分增强与平易近政、卫生安康等部分联动，发动领导社会力气依律例范参加医疗救助运动。医保部分会同金融监管、总工会等无关部分推进根本医保与贸易保险、职工医疗相助有序衔接和协同倒退，欠缺多条理医疗保证。其他相关部分依照全平易近参保任务联席会议轨制协同做好参保任务。〔省医保局、省教育厅、省公安厅、省平易近政厅、省法律厅、省财务厅、省人力资本社会保证厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省农业乡村厅、省卫生安康委、省服役武士事务厅、省国资委、省市场监管局、省税务局、省统计局、黑龙江金融监管局、省营商情况局、省邮政治理局，省总工会、省残联按职责分工落实〕

　　七、组织保证

　　把保持和增强党的引导贯串于根本医保参保各方面和全进程。各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）要高度看重，采用无效步伐，落实全平易近参保属地义务，踏实推动参保扩面。各级医保部分全力抓好参保任务，稳固扩展参保笼罩面，不时进步参保质量。各兼顾地域要环抱参保政策、激励约束、组织发动、部分协同、数据赋能、鼓吹领导等方面抓好贯彻施行，逐渐规范并合理调整无关政策，增强精准测算，确保各项步伐安稳落地，保证基金运转平安安稳可继续。各地在参保扩面中要避免“一刀切”和层层加码，防止添加下层负担。各地按规则落实经费保证政策，有前提的可依据参保筹划实现环境及参保质量等环境赐与激励。省财务厅、省医保局将各市县参保任务等绩效环境作为分派中央财务医疗服务与保证才能提升补贴资金（医疗保证服务才能建设部门）的调理系数。〔省医保局、省财务厅，各市（地）、县（市）人平易近当局（行署）按职责分工落实〕

　　黑龙江省人平易近当局办公厅

　　2024年9月30日